負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染分析

魏世雋，蔡賢華，李 明 (.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430070;.南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東廣州 5055)

脛腓骨骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前常規(guī)采用內(nèi)固定治療，療效理想。但由于局部解剖學(xué)上的特點(diǎn)，仍有部分病人易出現(xiàn)術(shù)后感染，尤其內(nèi)植物周?chē)纳畈扛腥窘o治療帶來(lái)較大困難，嚴(yán)重者引起內(nèi)固定裝置及骨外露、骨髓炎等嚴(yán)重問(wèn)題，給患者造成不同程度的傷殘［1-2］。本院于2008年至2010年3月期間共收治23例脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染患者，采用清創(chuàng)、置管沖洗加負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)的治療方法，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者23例，男性15例，女性8例。年齡19～55歲，平均37歲。其中左側(cè)10例，右側(cè)13例。車(chē)禍傷17例，高處墜落傷6例。開(kāi)放性骨折18例，閉合性骨折5例。脛腓骨近端骨折5例，中段骨折10例，遠(yuǎn)端骨折8例。本組病例均為接骨板內(nèi)固定術(shù)后患者。14例開(kāi)放性骨折按Gustilo-Anderson分類(lèi):Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，ⅢA型3例，ⅢB型1例(系一期外固定二期更換內(nèi)固定患者)。骨折類(lèi)型:簡(jiǎn)單骨折7例，復(fù)雜骨折16例。發(fā)生感染時(shí)間為術(shù)后12～76 d，平均22.6 d。入院時(shí)X線顯示骨折均未愈合，其中內(nèi)固定松動(dòng)4例。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)取創(chuàng)口深部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以無(wú)菌皂液刷洗患肢3遍，先常規(guī)以雙氧水、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。抬高患肢3 min后上止血帶，注意不可驅(qū)血。沿原始手術(shù)切口進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，顯露內(nèi)固定裝置及其周?chē)M織，取其周?chē)M織做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)(5個(gè)不同部位)，切除竇道及創(chuàng)緣約2 mm的組織，仔細(xì)清除局部炎性肉芽組織(包括肌肉間隙內(nèi)的不健康組織)，尤其內(nèi)固定裝置與骨骼之間存在的生物膜樣物質(zhì)是細(xì)菌黏附的基礎(chǔ)，必須嚴(yán)格清除，有游離骨片一律去除，清創(chuàng)以肉眼觀局部可見(jiàn)到顏色紅潤(rùn)健康的組織為基本標(biāo)準(zhǔn)。再次以大量雙氧水、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替沖洗，對(duì)內(nèi)固定裝置周?chē)捎妹}沖沖洗方式效果更理想。內(nèi)固定裝置無(wú)明顯松動(dòng)跡象的予以保留，內(nèi)固定松動(dòng)的4例患者更換為單邊外固定支架固定。松止血帶仔細(xì)止血后以慶大霉素鹽水浸泡創(chuàng)面10 min左右，閉合創(chuàng)面前更換手套，重新鋪無(wú)菌單。沿內(nèi)固定裝置旁平行放置兩根多側(cè)孔的硅膠引流管，一根作為沖洗進(jìn)水管，一根作為引流出水管，必須在無(wú)張力狀態(tài)下縫合關(guān)閉切口，否則需保持切口開(kāi)放，全部創(chuàng)面以負(fù)壓封閉引流材料(俗稱(chēng)人工皮)封閉，將出水管與VSD引流管一并接墻壁負(fù)壓吸引，給予負(fù)壓持續(xù)引流。通過(guò)植入的進(jìn)水管給予慶大霉素生理鹽水持續(xù)24 h灌洗。術(shù)后常規(guī)給予靜脈點(diǎn)滴抗生素抗感染治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，抗生素治療持續(xù)6周。術(shù)后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，密切觀察沖洗引流液顏色及出入量。持續(xù)沖洗10～14 d，體溫正常，連續(xù)3次引流液培養(yǎng)陰性可夾閉進(jìn)水管1 d，然后拔除所有引流管，對(duì)感染較嚴(yán)重的需反復(fù)多次清創(chuàng)置管沖洗治療。

2 結(jié)果

23例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:陰溝腸桿菌11例，大腸埃希菌4例，糞腸球菌3例，銅綠假單胞菌2例，表皮葡萄球菌1例，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)2例。藥敏結(jié)果:對(duì)慶大霉素敏感20例，對(duì)奎諾酮及頭孢三代敏感19例。19例經(jīng)1次清創(chuàng)獲得感染控制，4例經(jīng)2～3次清創(chuàng)獲得臨床治愈，其中21例在術(shù)后獲得10～36個(gè)月(平均18個(gè)月)的隨訪，全部感染獲得控制，其中20例無(wú)復(fù)發(fā)，骨折最終均獲得骨性愈合，骨折平均愈合時(shí)間約6.5個(gè)月，無(wú)1例出現(xiàn)畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 討論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的高速發(fā)展，脛腓骨骨折及內(nèi)固定手術(shù)相應(yīng)增多，術(shù)后感染是內(nèi)固定術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅影響患肢術(shù)后功能恢復(fù)，延長(zhǎng)平均住院日，而且造成醫(yī)療資源額外消耗。一旦感染遷延不愈，極易形成慢性骨髓炎及感染性骨不連，難以治愈，甚至面臨截肢等嚴(yán)重后果，給患者帶來(lái)巨大痛苦的同時(shí)也造成了醫(yī)患關(guān)系的緊張。對(duì)于此種并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵，一旦發(fā)現(xiàn)早期感染征象，應(yīng)積極果斷地進(jìn)行處理，早期感染是可以通過(guò)嚴(yán)格清創(chuàng)加置管沖洗聯(lián)合抗生素治療獲得控制的。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在國(guó)外用于治療各種類(lèi)型的感染已經(jīng)獲得了肯定的療效［3-4］。本組采用嚴(yán)格清創(chuàng)加深部置管沖洗和創(chuàng)面VSD材料負(fù)壓封閉引流的治療方法治療脛腓骨骨折術(shù)后早期感染，感染均獲得控制。本文認(rèn)為此種方法的應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn):①VSD技術(shù)變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流，確保了引流效果，減少了創(chuàng)面深部積液發(fā)生的幾率，從而有利于感染的控制;②VSD技術(shù)將創(chuàng)面與外界隔離，單向半透膜可以臨時(shí)代替皮膚起到防止細(xì)菌入侵的屏障作用，減少由于內(nèi)固定裝置及骨骼外露造成創(chuàng)面感染的幾率［5-7］;③VSD技術(shù)的持續(xù)負(fù)壓吸引與置管沖洗技術(shù)的結(jié)合防止沖洗液滲漏，形成一個(gè)相對(duì)密閉的持續(xù)沖洗環(huán)境，保證了沖洗引流的效果，與傳統(tǒng)的置管沖洗引流方式相比有明顯優(yōu)勢(shì)［8］。

嚴(yán)格清創(chuàng)、通暢的沖洗引流系統(tǒng)是脛腓骨骨折術(shù)后早期感染獲得控制的關(guān)鍵，需注意以下幾點(diǎn):①清創(chuàng)的目的是將感染的局部環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)檠h(huán)良好有活力的環(huán)境，因此必須徹底清除局部壞死組織、炎性組織及無(wú)活力的游離骨片，對(duì)于感染較為嚴(yán)重的可能需要多次清創(chuàng)處理。②骨折的穩(wěn)定有利于感染的控制，骨折未愈合前對(duì)于無(wú)明顯松動(dòng)跡象的內(nèi)固定裝置可以予以保留，穩(wěn)定的內(nèi)固定對(duì)于控制感染及骨折愈合均有利［9］，即便是在感染的環(huán)境中。但內(nèi)固定有松動(dòng)跡象則必須更換，外固定支架是不錯(cuò)的選擇。③創(chuàng)面深部放置2～3根多側(cè)孔硅膠引流管，盡量沿內(nèi)固定裝置旁并行直線放置，創(chuàng)面需徹底止血，減少血凝塊阻塞引流管的機(jī)會(huì)。術(shù)后72 h內(nèi)由于創(chuàng)面滲血較易發(fā)生堵管導(dǎo)致沖洗引流失敗，可采用間斷快速?zèng)_洗的方式處理。④創(chuàng)面必須在無(wú)張力狀態(tài)下閉合，內(nèi)固定裝置及骨骼有外露時(shí)可以使用VSD封閉，感染控制后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。VSD封閉必須嚴(yán)密以確保術(shù)后引流通暢，嚴(yán)密觀察并防止出現(xiàn)漏氣、堵管等情況發(fā)生。⑤術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)WBC、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，一般情況下，上述指標(biāo)術(shù)后會(huì)逐漸下降，若指標(biāo)再次升高，須再次清創(chuàng)及置管沖洗。

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