顱內(nèi)動脈瘤患者行介入栓塞術的圍術期護理

李紅月，倪寶英，吉華芳，王燕，陳華麗

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 腦外科，上海 200433）

顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出，好發(fā)年齡為40～60歲，是造成蛛網(wǎng)膜下隙出血的首位病因。傳統(tǒng)上采用動脈瘤夾閉術治療，但該手術創(chuàng)傷大、風險高。目前介入栓塞術是顱內(nèi)動脈瘤最理想的治療手段，較動脈瘤夾閉術具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、安全性高，恢復快等優(yōu)點。我科自2000年開展鉑金微彈簧圈栓塞動脈瘤介入手術以來，以高質(zhì)量的手術和精心的護理最大限度保障患者安全，取得較好療效，現(xiàn)將護理體驗介紹如下。

1 臨床資料

便利抽樣法選取2009年1月至2010年6月在長海醫(yī)院腦外科行彈簧圈直接栓塞動脈瘤手術的患者220例為研究對象，其中男128例、女92例，年齡35～71歲，平均（46.4±5.63）歲。其中70%的患者的臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），30%的患者有其他不適或在體檢中發(fā)現(xiàn)。所有患者均行腦血管造影檢查確診。彈簧圈栓塞后腦血管造影顯示：載瘤動脈通暢，動脈瘤內(nèi)致密栓塞190例；2例患者術中填塞彈簧圈時出現(xiàn)動脈瘤破裂出血，立即繼續(xù)填入鉑金微彈簧栓塞動脈瘤至出血停止；動脈瘤接近完全栓塞28例，術后予以脫水降顱壓、腰大池腦脊液持續(xù)引流后痊愈。

2 護理

2.1 心理護理 動脈瘤患者的心理護理應貫穿在整個治療過程中。已出現(xiàn)SAH的患者一般臨床癥狀較重，常伴有恐懼、焦慮、煩躁和劇烈頭痛。此時，護理人員應耐心傾聽患者的主訴，關心安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物減輕疼痛。而動脈瘤未破裂的患者由于臨床癥狀較輕，對疾病的危險程度沒有足夠的認識，往往不能完全配合治療與護理。因此，護士應向患者解釋動脈瘤的病因和病理，告知其一旦發(fā)生破裂引起的嚴重后果以及防止動脈瘤破裂的注意事項。向所有行鉑金微彈簧栓塞術的患者講解手術目的、方法、優(yōu)點、注意事項，增強患者的信心使其能積極配合治療。同時，由于動脈瘤栓塞術的費用昂貴，會造成患者心理負擔，因此避免在患者面前提及費用問題。

2.2 防止動脈瘤破裂出血或再出血 任何使全身動脈壓升高的條件，都可導致動脈瘤破裂［1］?；颊呷朐簳r即開始絕對臥床休息，頭部抬高15°～30°，將患者安置于安靜環(huán)境中并限制探視，避免各種導致情緒激動的因素。保持排便通暢，多進食新鮮蔬菜、水果和易消化食物。如有便秘者不可強行用力排便，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。預防感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏。嚴密觀察血壓、意識、瞳孔、肢體活動的情況，發(fā)現(xiàn)血壓升高及時處理，伴有高血壓的患者采取藥物降低血壓措施，使患者基礎血壓降低20～30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。及早發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂前的警兆，如頭痛、頭暈、嘔吐、動眼神經(jīng)麻痹、運動和感覺功能障礙，立即報告醫(yī)生并積極采取相應措施。

2.3 術前準備 術前留取血標本做肝腎功能、凝血功能檢查，并協(xié)助患者做心電圖、X線胸片等相關檢查。術前遵醫(yī)囑采用微量泵泵入尼莫地平注射劑，速度根據(jù)其血壓調(diào)整，減輕和防止腦血管痙攣。術前常規(guī)做碘海醇及青霉素皮試，雙側腹股溝區(qū)備皮，不插管的肢體上留置20～24G的靜脈留置針建立靜脈通路，以備術中用藥及搶救。做好藥物準備（降壓藥、抗血小板藥物），做好器械準備，根據(jù)患者的情況準備相應的血管鞘、穿刺針、微導管、微導絲、導引導管、彈簧圈等，備好各種搶救藥品及器械。

2.4 術中配合 配合麻醉醫(yī)生為患者行全身麻醉術氣管內(nèi)插管，防止術中患者不能耐受或術中意外發(fā)生時有利于搶救?；颊哌M入麻醉狀態(tài)后留置尿管，以免在清醒狀態(tài)下插管刺激患者而引起動脈瘤破例可能。嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時準確給予全身肝素化（1mg／kg）。首劑量給總劑量的2／3量，1h后給予首劑量的1／2，依次遞減。保證灌注通暢，防止導管和導絲在體內(nèi)形成微血栓。在治療過程中動脈導管內(nèi)持續(xù)加壓滴入生理鹽水，壓力泵的壓力保持在350～400kPa，防止動脈血的回流及血栓的形成。做好手術巡回，緊跟手術步驟及時準確傳遞器材。密切觀察醫(yī)生的手術進程，術中發(fā)生動脈瘤破例出血時立即計算體內(nèi)肝素余量，用魚精蛋白中和。如有腦血管痙攣發(fā)生，除持續(xù)微量泵泵入尼莫地平注射劑外，可給罌粟堿注射劑動脈內(nèi)緩慢推入，以減輕或緩解腦血管痙攣，避免神經(jīng)功能損害。術中嚴格無菌操作，避免跨入無菌區(qū)。如有污染立即更換，確保手術治療過程中無菌。

2.5 術后護理 患者麻醉清醒后，入CT室復查頭顱CT，無異?？蓭使芊祷夭》??；颊卟扇∑脚P位，限制活動。在病情穩(wěn)定2h后，拔除股動脈鞘并予以加壓包扎，穿刺側肢體制動24h。觀察足背動脈搏動及末梢血液循環(huán)情況，6次／h。采用1kg的沙袋壓迫止血12h，經(jīng)常查看穿刺處有無滲血、皮下血腫、肢體功能等情況。出現(xiàn)皮下滲血或血腫，應重新包扎，做好標記并密切觀察及記錄。采用心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征。已有SAH的患者行致密栓塞并排除腦梗死后可采取3H治療（高血容量、高血壓、高血液稀釋度），以提高腦灌注壓，滿足腦組織供血。同時給予微量泵泵入尼莫地平注射液防治腦血管痙攣。采取頭高位以促進血性腦脊液向腰椎蛛網(wǎng)膜下隙引流并有利于降低顱內(nèi)壓。嚴密觀察患者語言、感覺及運動情況，并與術前神經(jīng)功能進行對照檢查，了解有無延遲性缺血性神經(jīng)功能損害發(fā)生。囑患者多飲水，根據(jù)醫(yī)囑補液，以利于造影劑的排除，使24h尿量在2500ml左右，并注意觀察尿的顏色、性質(zhì)等。加強基礎護理，清潔皮膚、口腔、會陰部，保持患者舒適。因氣管插管可損傷呼吸道黏膜，給予霧化吸入；定時夾閉導尿管，盡早拔出，以防逆行感染。

2.6 并發(fā)癥的護理 （1）腦出血。這是最嚴重的術后并發(fā)癥，病死率高。護士應密切觀察術后患者的意識，瞳孔以及血壓的變化，告知患者避免一切可能引起腦出血的因素。如用力排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動等。如發(fā)生出血應立即停止抗凝藥物，適當控制血壓，必要時遵醫(yī)囑予以脫水。（2）皮下血腫。這多與抗凝治療和過早、過多活動有關。護士應耐心向患者解釋肢體制動以及沙袋壓迫的目的，以取得患者的配合，必要時給予適當約束肢體。對于躁動的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，對于局部血腫及淤血者，可采用50%硫酸鎂熱敷或紅外線局部照射。（3）腦血管痙攣。這主要由于介入材料、造影劑及術中的刺激引起，臨床可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙、肢體麻木和無力等神經(jīng)癥狀和體征?？砂瘁t(yī)囑給予苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射，或尼莫地平微泵輸入以逐漸改善癥狀。（4）腦栓塞。主要是由動脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。護士要密切觀察患者是否有意識、語言、運動、感覺等功能障礙。（5）造影劑過敏。輕度過敏者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，重者則可表現(xiàn)為休克、呼吸困難、氣管痙攣、四肢抽搐，故術前須仔細向患者詢問過敏史、嚴格進行碘過敏試驗避免發(fā)生造影劑過敏。

2.7 出院指導 告知患者注意休息，避免勞累；預防感冒，避免情緒激動；保持大便通暢，合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化的清淡飲食。宜向患者交待服藥的時間、藥物的不良反應及須采取的相應措施。出院后3～6個月內(nèi)來院復查DSA，如有異常及時復診。

3 小結

顱內(nèi)動脈瘤未破裂可無臨床癥狀，首次動脈瘤破裂出血的病死率為20%～30%；經(jīng)保守治療存活的患者中，有31%在1年內(nèi)再次破裂出血而死亡，有51%在5年內(nèi)再次破裂出血死亡［2］。因此，對顱內(nèi)動脈瘤的治療應保持積極地態(tài)度。與傳統(tǒng)手術方法相比，血管內(nèi)介入栓塞治療的相對危險性下降22.6%，絕對危險性下降6.9%［3］。介入栓塞術在臨床上已取得較好的療效，在為患者進行治療時，術前應做好細致的護理準備，從患者身心兩方面著手，使其處于接受手術的良好狀態(tài)；術中積極的配合使醫(yī)生更專注于手術的質(zhì)量，最大程度保證患者的安全；而完善的術后護理將使患者順利度過危險期，康復出院。

［1］鄒春莉，鐘代曲，黃玲玲.動脈壓迫止血器對經(jīng)股動脈造影術后止血的效果［J］.解放軍護理雜志，2010，27（2B）：245－247，250.

［2］張貴清，劉俊俐，蘇曉梅.顱內(nèi)動脈瘤瘤頸夾閉術患者的圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2009，6（1）：48－49.

［3］李海燕，胡敏，陳賽賽，等.DeBakeyⅠ型主動脈夾層動脈瘤行腔內(nèi)隔絕術患者的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27（6B）：921－922，936.