我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革策略

□文/曹志輝 朱煥芝 韓彩欣 張 燕 范松麗

（河北聯(lián)合大學(xué) 河北·唐山）

一、我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

1、村級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織不健全，管理不完善，公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底破裂。我國(guó)農(nóng)村實(shí)行“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”這項(xiàng)改革以來(lái)，沖擊了村級(jí)衛(wèi)生組織，改變了村衛(wèi)生室的經(jīng)營(yíng)方式，最終使合作醫(yī)療解體，三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)癱瘓，網(wǎng)底破裂。村級(jí)衛(wèi)生組織大多轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體診所，自負(fù)盈虧，忙于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)償較好的基本醫(yī)療服務(wù)，無(wú)暇顧及公益性公共衛(wèi)生服務(wù)工作。有的設(shè)點(diǎn)過(guò)于分散，覆蓋不全，縣衛(wèi)生行政部門(mén)管理松散，致使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)處于癱瘓和半癱瘓狀態(tài)。

2、縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)系松散。由于管理體制不順和市場(chǎng)因素介入等原因，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中的“龍頭”作用減弱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前普遍存在缺少財(cái)政支持、缺乏業(yè)務(wù)管理能力和非專(zhuān)業(yè)人員安排過(guò)多等弊病，沒(méi)有起到“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐作用?！惫残l(wèi)生服務(wù)工作則仍處于重治輕防、以醫(yī)養(yǎng)防的尷尬境地，偏離了衛(wèi)生工作“預(yù)防為主”方針的軌道。勉強(qiáng)維持或基本散了架的2/3 衛(wèi)生院，大多衛(wèi)生技術(shù)人才流失，業(yè)務(wù)用房破舊，設(shè)備簡(jiǎn)陋，公共衛(wèi)生服務(wù)人員安排不足或素質(zhì)低下，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入杯水車(chē)薪，入不敷出。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、傳染病防控等公益性工作則疏于管理，衛(wèi)生院失去了應(yīng)有的作用。縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多財(cái)政投入不到位，定額、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，科室設(shè)置不全，設(shè)備落后，熱衷于有償服務(wù)，沒(méi)有起到公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心應(yīng)有的作用。

3、我國(guó)農(nóng)村出現(xiàn)急性傳染病和慢性非傳染性疾病并存，農(nóng)民因病返貧、因病致貧情況嚴(yán)重。目前，我國(guó)傳染病患病人數(shù)仍居世界高位，結(jié)核病、肝炎等傳染病仍在威脅人民的健康。腸道傳染病、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏病、婦女孕產(chǎn)期疾病、地方病和寄生蟲(chóng)病等在農(nóng)村仍未得到有效遏制。艾滋病、非典、禽流感等新發(fā)傳染病又加重了我國(guó)農(nóng)村疾病預(yù)防控制工作的難度。與此同時(shí)，由于農(nóng)村居民生活環(huán)境、勞動(dòng)環(huán)境和生活習(xí)慣的變化，惡性腫瘤、高血壓、心腦血管病、糖尿病等嚴(yán)重疾病的患病人數(shù)在農(nóng)村不斷增加，成為威脅農(nóng)民健康的主要病種。我國(guó)農(nóng)村出現(xiàn)了急性傳染病和慢性嚴(yán)重疾病并存的狀況。

二、鞏固農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的探索

1、實(shí)行鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村一體化管理是加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的一項(xiàng)有效措施

（1）實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，加強(qiáng)村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)。

（2）鄉(xiāng)村一體化管理加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的落實(shí)。

2、政府購(gòu)買(mǎi)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)是加快農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的一條新路子

（1）政府購(gòu)買(mǎi)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的兩種方式。我國(guó)現(xiàn)在實(shí)行的是兩種購(gòu)買(mǎi)方式，即合同承包或合同出租和發(fā)放公共衛(wèi)生服務(wù)券?！昂贤邪蚝贤鲎狻笔怯烧畬⒛承┕残l(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定好之后，將公共衛(wèi)生產(chǎn)品的生產(chǎn)權(quán)向公立組織、非公立組織和個(gè)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)讓?zhuān)扇≌袠?biāo)承包的方式；另一種是公共衛(wèi)生服務(wù)券，是政府部門(mén)給予有資格消費(fèi)某種服務(wù)的個(gè)體發(fā)放的有價(jià)證券，有資格接受服務(wù)券的個(gè)體在政府指定的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中“消費(fèi)”他們的服務(wù)券，然后政府用現(xiàn)金兌換各機(jī)構(gòu)接受的服務(wù)券。在現(xiàn)階段開(kāi)展的公共服務(wù)券，蓋了兒童計(jì)劃免疫、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查產(chǎn)后訪視、兒童定期體檢等預(yù)防保健內(nèi)容。

（2）政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐。

包括兩個(gè)方面：組織建立縣鄉(xiāng)村三級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)職責(zé)；完善工作規(guī)范考核制度。

3、加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的思考

（1）恢復(fù)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)是建立農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的關(guān)鍵。全面開(kāi)展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作，無(wú)論是實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理的地區(qū)，還是采用政府“購(gòu)買(mǎi)”公共衛(wèi)生服務(wù)的地方，均離不開(kāi)全面覆蓋農(nóng)村的村級(jí)衛(wèi)生組織、健全的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也就是一個(gè)組織健全，職責(zé)到位，功能充分發(fā)揮的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（2）實(shí)行農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)綜合目標(biāo)管理，健全考評(píng)機(jī)制，是推進(jìn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的有效手段。全面推行公共衛(wèi)生目標(biāo)管理。上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府、衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)下級(jí)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)均應(yīng)下達(dá)公共衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、公共衛(wèi)生管理組織與公共衛(wèi)生管理員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與責(zé)任醫(yī)生之間也應(yīng)明確具體的任務(wù)和激勵(lì)辦法，形成一級(jí)管一級(jí)、一級(jí)考核一級(jí)。并逐步實(shí)行責(zé)任落實(shí)、工作績(jī)效與獎(jiǎng)懲掛鉤的機(jī)制。近兩年全面推行公共衛(wèi)生目標(biāo)管理的實(shí)踐表明，這是推進(jìn)公共衛(wèi)生工作的有效手段。

（3）強(qiáng)化政府責(zé)任，加大財(cái)政對(duì)農(nóng)民公共衛(wèi)生體系的投入，是加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的根本保證。政府對(duì)農(nóng)民的健康保障負(fù)有不可推卸的責(zé)任。但是，現(xiàn)實(shí)中由于各級(jí)政府財(cái)力不足，嚴(yán)重制約了政府作用的有效發(fā)揮。目前，鄉(xiāng)、村兩級(jí)政府和組織負(fù)債嚴(yán)重幾乎成為一個(gè)全國(guó)性的問(wèn)題。許多縣政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織的防保經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助都不能保證。為了保證農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的正常運(yùn)行，保證農(nóng)民能夠獲得公平的、合格的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，必須改革和完善農(nóng)村衛(wèi)生管理體制和投入機(jī)制，建立和完善規(guī)范的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度。在縣、鄉(xiāng)政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入不足的情況下，中央和省政府有責(zé)任針對(duì)不同項(xiàng)目實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生的專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。開(kāi)放政策以來(lái)的我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，雖然有黨中央、國(guó)務(wù)院“衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入的增長(zhǎng)速度不低于政府財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度”的目標(biāo)要求，但由于地方政府財(cái)力不足，又沒(méi)有公共政策和相關(guān)法律的強(qiáng)制支持，使地方政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入不到位，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)陷入了“無(wú)米之炊”的境地，失去了健康發(fā)展的基本條件。要改變農(nóng)村公共衛(wèi)生體系這種被動(dòng)局面，落實(shí)政府籌資職能，加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的投入，是加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的根本保證。

[1]馬志朝，何烈琪，謝石.加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的探索與思考[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2008.25.3.

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[4]張朝陽(yáng).關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1998.18.6.

[5]徐長(zhǎng)嶸.鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的探討 [J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1998.18.12.