基層醫(yī)院普通X光機(jī)下永久性起搏器植入的臨床分析

郭向東，謝 強(qiáng)，劉 瑩，王鐵鎖

永久性人工心臟起搏器是目前世界上治療各種緩慢性心律失常最有效的方法，我科2005—2010年在普通X光機(jī) (胃腸機(jī))設(shè)備下植入心臟起搏器 (均為VVI起搏器)52例并全部獲得成功，取得與C型臂X光機(jī)相似的效果，可操作性強(qiáng)，安全有效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者中，男30例，女22例，年齡56～82歲，平均69歲。其中冠心病28例，高血壓心臟病18例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心臟病1例，病毒性心肌炎2例。臨床心律失常表現(xiàn)為:病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (心室率＜40次/min)12例，慢－快綜合征8例，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯 (AVB)及Ⅱ°以上AVB 10例，房室纖顫并長間歇 (＞3s)22例。所有患者術(shù)前均行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，最大停搏達(dá)9s，患者均有不同程度的胸悶、氣短、頭暈、乏力、黑蒙甚至?xí)炟拾Y狀。發(fā)生并發(fā)癥2例，其中囊袋積血1例，電極移位1例。

1.2 起搏器類型 起搏器植入術(shù)均在普通X光機(jī) (胃腸機(jī))設(shè)備下進(jìn)行，起搏器選用美敦力公司 (medtronic)生產(chǎn)的Sigma系列SS103、SS303、SS303R等。

1.3 植入途徑及方法 經(jīng)右頭靜脈1例，經(jīng)左鎖骨下靜脈1例，經(jīng)右鎖骨下靜脈50例，其中22例患者術(shù)前先行植入臨時(shí)心臟起搏器?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒雙側(cè)鎖骨周圍皮膚，鋪洞巾，1%利多卡因局麻后，采用Seldinger法常規(guī)行鎖骨下靜脈穿刺，成功后置入1根J型導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)鎖骨下靜脈直至下腔靜脈。然后用1%利多卡因逐層侵潤麻醉穿刺點(diǎn)周圍，沿穿刺點(diǎn)行5～8cm橫向切口，逐層鈍性分離皮下組織至胸大肌筋膜表面，做出與起搏器大小一致的囊袋，然后用無菌紗布填塞止血。沿導(dǎo)引鋼絲放入9F可撕鞘，沿鞘放入右室電極經(jīng)右房過又房室到右室流入道或右室心尖部，選定合適位置，使電極與心內(nèi)膜緊密接觸固定，以防電極脫位［1］。然后測(cè)定腔內(nèi)心電圖及起搏器各項(xiàng)參數(shù)，使感知、閾值、阻抗、R波振幅在正常范圍，起搏狀態(tài)下Ⅱ?qū)?lián)心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。再次給電極以適當(dāng)?shù)膹埩Γ^察咳嗽、深吸氣時(shí)電極的固定情況及10V起搏時(shí)膈肌受刺激情況，使電極不移位。滿意后固定好電極，連接脈沖發(fā)生器，用慶大霉素沖洗囊袋，逐層縫合皮下組織及皮膚，傷口消毒后加壓包扎。攝片留取影像資料，安全返回病房。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律，傷口局部用鹽袋 (1000g)壓迫6～12h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～3d，手術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)3～7d，隔日傷口換藥1次，觀察傷口局部是否有血腫、異常滲出及感染，限制術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，1周后傷口基本愈合，拆線出院。所有患者均詳細(xì)登記個(gè)人信息、植入時(shí)間、起搏器及電極型號(hào)、序列號(hào)、起搏器參數(shù)，配發(fā)臨時(shí)信息卡。術(shù)后進(jìn)行1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的定期隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀的變化、囊袋情況、心電圖表現(xiàn)、按需要調(diào)整起搏器參數(shù)等，必要時(shí)行X線拍片或心臟彩超檢查［2］。

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)均取得成功，手術(shù)后患者胸悶、氣短、乏力、頭昏等癥狀明顯改善，黑蒙、暈厥等癥狀消失，生活質(zhì)量顯著提高，生活信心倍增，其中1例發(fā)生囊袋血腫，占1.9%，體外穿刺抽吸后1周完全恢復(fù)正常，1例手術(shù)后第3天發(fā)生電極微脫位，占1.9%，二次手術(shù)并加強(qiáng)宣傳教育后未再出現(xiàn)異常，所有手術(shù)無1例發(fā)生感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

自上世紀(jì)50年代開始，起搏器技術(shù)應(yīng)用于臨床，治療有癥狀的心動(dòng)過緩患者［3］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，科技的進(jìn)步，起搏器已成為治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法，適應(yīng)證在不斷地拓寬［4］，起搏器類型也由早期的單腔、雙腔起搏器發(fā)展到現(xiàn)在的三腔起搏器、ICD、CRT、CRT－D等。臨床常用于治療冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及老年退行性疾變等疾病引起的各種緩慢性心律失常及部分心力衰竭患者，心電圖常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩 (心室率＜40次/min)、慢－快綜合征、Ⅱ°AVB及Ⅱ°以上AVB、房室纖顫伴長間歇 (＞3s)、三分支傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等。

隨著起搏器技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，它所帶來的益處被越來越多的患者所接受，而其臨床適應(yīng)證也在不斷地拓展，目前起搏器的適應(yīng)證［5］主要為:(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征且伴有與緩慢性心律失常直接有關(guān)的癥狀，如頭昏、乏力、黑蒙、暈厥等癥狀。(2)AVB包括有癥狀的Ⅱ°以上AVB和 (或)無癥狀的Ⅱ°AVB但心室率＜40次/min或心臟停搏＞3s和 (或)三分支傳導(dǎo)阻滯。(3)不明原因的暈厥，如血管迷走性暈厥、肥厚梗阻型心肌病、嚴(yán)重的充血性心力衰竭等。而在實(shí)施手術(shù)的過程中，由于操作者技術(shù)水平不同及患者個(gè)體差異，難免會(huì)出現(xiàn)譬如氣胸、室性心律失常、心臟穿孔、電極脫位、囊袋血腫、感染、導(dǎo)線斷裂、閾值升高及起搏器綜合征等，而要避免并發(fā)癥的發(fā)生，必須在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，對(duì)病情做出充分的評(píng)估后盡量做到以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前向患者全面介紹起搏器的適應(yīng)證及工作原理，講明治療前后的利弊及簡要的手術(shù)過程，提高患者的理性認(rèn)識(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，消除患者的起搏器依賴顧慮，使患者和家屬充分了解和信任起搏器給患者帶來的益處，輕松接受手術(shù)。(2)要在術(shù)中嚴(yán)格按照操作程序規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，細(xì)心做好每一步操作，圓滿完成手術(shù)。(3)要手術(shù)后加強(qiáng)宣傳教育，24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制活動(dòng)，前3d應(yīng)盡量平臥位或左側(cè)臥位，限制術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，3d后可少量床上活動(dòng)，動(dòng)作振幅不宜過大，術(shù)側(cè)手臂不宜抬高過頭，3個(gè)月后可進(jìn)行一般日常活動(dòng)，但術(shù)側(cè)手臂不能負(fù)重。同時(shí)教會(huì)患者自測(cè)脈搏，避免劇烈擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及突然牽拉動(dòng)作，遠(yuǎn)離高壓電磁場，避免術(shù)側(cè)接打手機(jī)，以免電極移位或起搏器功能異常，如有心悸、胸悶、頭昏、黑蒙甚至?xí)炟驶蛎}搏規(guī)律突然發(fā)生改變時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年各1次隨訪，1年后每年1次隨訪，起搏器壽限后期應(yīng)加強(qiáng)隨訪，隨時(shí)了解電池耗竭情況，及時(shí)更換，以免發(fā)生意外。

在我國，每年需要行心臟起搏治療的患者近1萬人次，而真正接受這一治療的患者不足1/10。隨著大眾健康認(rèn)知的改變，人們對(duì)健康的需求越來越高，接受起搏治療的患者也會(huì)越來越多，而絕大多數(shù)患者處在基層。因此，基層醫(yī)院在現(xiàn)有普通X光機(jī) (胃腸機(jī))條件下行心臟起搏器植入術(shù)，在做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，搞好健康教育宣傳的情況下，一定能為每一位有需要的患者解除病苦，既方便了患者，又節(jié)省了費(fèi)用，而且手術(shù)操作相對(duì)簡單，安全有效，且能取得與C型臂X光機(jī)相似的效果，值得推廣。

1 馬業(yè)新.實(shí)用介入心臟病學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003:402－405.

2 吳永全.心臟起搏器－圖解階梯教程［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:255.

3 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1467.

4 郭繼鴻.心律失常新進(jìn)展［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2010:203－204.

5 胡大一.心血管疾病防治指南和共識(shí)2008［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:214－221.