冠心病患者介入治療術后雙聯(lián)抗血小板治療的依從性及其與預后的關系

孫雨華

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)是現(xiàn)代治療冠心病的主要方式，抗血小板治療是PCI術后最常用的藥物，尤其阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是防止PCI術后血栓形成的重要手段，指南規(guī)定藥物洗脫支架置入術后堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。PCI術后過早停止抗血小板治療可顯著增加主要心血管事件 (MACE)的發(fā)生風險［1］。本研究分析冠心病患者介入治療術后雙聯(lián)抗血小板治療的依從性，分析影響依從性的原因及其與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月—2009年3月在我科接受冠狀動脈介入治療 (PCI)的患者672例，其中男504例(75%)，女168例 (25%)，年齡33～82歲，平均 (52.32±22.47)歲。排除標準:(1)合并心源性休克;(2)有其他嚴重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能不全。危險因素:高血壓病487例 (72.47%)，糖尿病 216例 (32.14%)，吸煙 419例(62.35%)，高脂血癥122例 (18.15%)。

1.2 冠狀動脈介入治療情況 672例患者中623例置入藥物洗脫支架，49例同時置入藥物洗脫支架和金屬裸支架。

1.3 抗血小板治療 所有患者在術前口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg負荷量，術后建議終身服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d至少服用1年。

1.4 隨訪研究 采用門診及電話隨訪兩種方式，隨訪內(nèi)容包括抗血小板藥物類型、劑量、提前停服或未服用抗血小板藥物患者記錄其原因，詳細記錄每位患者MACE發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后有3例 (0.44%)患者未繼續(xù)服用任何抗血小板藥物，僅服用阿司匹林者20例 (2.97%)，僅服用氯吡格雷者12例 (1.78%)，其余637例均繼續(xù)應用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板。3例完全停止抗血小板治療者均出現(xiàn)嚴重合并癥 (2例消化道出血，1例咯血);僅服用阿司匹林未服用氯吡格雷20例中原因為經(jīng)濟原因 (12例)、自行停藥 (6例)、氯吡格雷過敏 (2例);僅服用氯吡格雷未服用阿司匹林12例中消化道出血或上腹部不適8例，阿司匹林過敏4例。3例完全停止抗血小板治療患者中2例發(fā)生MACE(2/3)，20例僅服用阿司匹林者中4例發(fā)生MACE(4/20)，12例僅服用氯吡格雷者中3例發(fā)生MACE(3/12)，而堅持服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者中僅32例發(fā)生MACE(32/637)，前三者和后者比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

冠心病患者介入治療術后抗血小板治療是必須的藥物治療，已有許多臨床試驗證實了PCI后抗血小板治療的重要性［2］，一些重要的專家共識和臨床指南均推薦藥物洗脫支架置入術后堅持雙聯(lián)抗血小板治療至少1年［3-4］，以預防支架內(nèi)血栓形成，減少MACE的發(fā)生，挽救患者生命。近來朱中玉等［5］研究表明，完全停止抗血小板治療會增加非致死性MI和MACE風險。

本研究中共入組患者672例，堅持服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1年者有637例，占94.79%，說明在我院PCI置入藥物洗脫支架后對堅持抗血小板治療依從性良好，該組患者有32例發(fā)生MACE。術后有3例因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而完全停止抗血小板治療，2例為消化道出血，1例為咯血，而這3例患者中有2例發(fā)生MACE。發(fā)病率明顯升高。有20例僅服用阿司匹林，其停用氯吡格雷的原因為經(jīng)濟原因、自行停藥或過敏，該組患者有4例發(fā)生MACE。僅服用氯吡格雷的12例患者中停服阿司匹林的原因為消化道癥狀或阿司匹林過敏，其中有3例發(fā)生MACE。可以看出，和雙聯(lián)抗血小板治療依從性好的患者相比，停止阿司匹林或氯吡格雷增加患者發(fā)生MACE的風險，而完全停止雙聯(lián)抗血小板治療者MACE的發(fā)生增加更明顯，證明PCI后雙聯(lián)抗血小板治療的重要性。

國內(nèi)朱中玉等［5］的研究中，分析停用抗血小板藥物的原因，主要為非心臟外科手術和抗血小板藥物昂貴，而本試驗中堅持雙聯(lián)抗血小板率達到94.79%，考慮和衛(wèi)生宣教到位、本研究進行時氯吡格雷進入醫(yī)保報銷目錄有關系。本研究顯示，PCI術后對雙聯(lián)抗血小板治療依從性好者預后較好，應進一步提高患者依從性，減少MACE的發(fā)生。

1 Pfisterer M，Larocca HP，Buser PT，et al.Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stent:an observation study of drug-eluting versus bare metal stent［J］.J AM Coll Cardiol，2006，48:2584-2591.

2 Stone GW，Aronow RH.Long-trem care after percutanous coronary intervention:focus the role of antiplatelet［J］.Mayo Clin Proc，2006，81:641-652.

3 Grines CL，Bonow RO，Casey DE et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stent:a science advisory from the American Heart Association，American College of Cardiology，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.American College of Surgeons，and American Dental Association，with representation from the American College of Physicians［J］.Circulation，2007，115(6):813-818.

4 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 (2009)［J］.中華心血管病雜志，2009，1(37):4-25.

5 朱中玉，陳巖，高傳玉，等.冠狀動脈支架植入術后患者對抗血小板治療的依從性及其對預后的影響［J］.臨床心血管病雜志，2009，25(5):334-337.