頸淋巴結(jié)結(jié)核35例外科臨床分析

葉靜 張術(shù)明 王科

（航空工業(yè)363醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041）

頸淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌感染引起的頸部淋巴結(jié)的急慢性特異性感染［1－2］。近年來該病發(fā)病率有所增加。結(jié)核分支桿菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染經(jīng)淋巴管或者血管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，因而造成即使原發(fā)灶已經(jīng)消失，仍然遺留淋巴結(jié)結(jié)核單獨存在的現(xiàn)象。該病常侵犯頸部多個淋巴結(jié)，呈串珠狀生長，進展期病灶可發(fā)生淋巴結(jié)融合，增大，積膿以致破潰。故根據(jù)臨床特點，頸淋巴結(jié)結(jié)核可以分為結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型及潰瘍型四類［3］。目前，外科處理主要有三種手段，切開引流、病灶清除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。我科自2009年至2012年共收治頸淋巴結(jié)結(jié)核病人35例，分別應(yīng)用上述三種手術(shù)方式結(jié)合抗結(jié)核藥物治療，現(xiàn)將其報告并分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

男性15例，女性20例。年齡13～67歲。45歲以下的29例。病程10d～6y。病程在1m以內(nèi)的4例，1y以上的12例，1m至1y的19例。初發(fā)者32例，復(fù)發(fā)者3例。漢族17例，藏族18例。

1.1.2 臨床癥狀

包塊疼痛9例，長大8例，疼痛并長大6例，伴發(fā)熱、盜汗4例。按頸淋巴結(jié)外科分區(qū)［4］，包塊位于Ⅴ區(qū)12例，Ⅰ區(qū)10例，Ⅱ、Ⅲ區(qū)12例，Ⅶ區(qū)2例。

1.1.3 影像學(xué)檢查

單發(fā)包塊9例，多發(fā)26例（含融合性病變）。病變累及單側(cè)淋巴結(jié)的17例，累及雙側(cè)的18例。有肺結(jié)核病史或者胸片顯示肺部有鈣化灶的5例。

1.1.4 實驗室檢查

結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）皮試6例，其中5例呈陽性表現(xiàn)；結(jié)核抗體檢測3例，1例陽性，2例陰性；血沉檢查6例，4例異常，2例正常。

1.1.5 頸淋巴結(jié)結(jié)核分型標(biāo)準(zhǔn)［3］

頸淋巴結(jié)結(jié)核按臨床特點分為：結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為皮下捫到腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，與皮膚及周圍組織無粘連，無明顯觸痛；浸潤型，表現(xiàn)為淋巴結(jié)互相融合或侵及皮膚及周圍組織，部分病例皮膚呈暗紅色，無明顯觸痛或僅有輕微觸痛；膿腫型，表現(xiàn)為局部有包塊，表面皮膚可正?；虺拾导t色，無觸痛或輕微觸痛，部分患者可觸到波動感或B超檢查發(fā)現(xiàn)局部有液性暗區(qū)；潰瘍型，就診時膿腫已自行破潰，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，膿液呈米泔水樣或乳黃色。

本組中結(jié)節(jié)型者14例，浸潤型者7例，膿腫型3例，潰瘍型1例。

1.2 方法

1.2.1 外科手術(shù)

1.2.1.1 切開引流術(shù)

5例病人行膿腫切開引流術(shù)，即自膿腫表面切開皮膚即達膿腔，分離膿腔間隔，排出膿液，以雙氧水及碘伏溶液沖洗膿腔，切口不縫合，置入碘仿紗條引流，配合局部換藥，待肉芽生長，直至愈合。

1.2.1.2 病灶清除術(shù)

26例病人行病灶清除術(shù)，即皮膚切口后，沿病變組織與正常組織邊界分離，盡量切除炎癥組織，在直視下吸凈膿液，尋找潛在膿腔，刮除膿腫壁。術(shù)腔置入負壓引流管，切口Ⅰ期縫合。術(shù)后3～5d拔除引流管，局部加壓包扎3d。

1.2.1.3 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

4例病人行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即清除病變范圍之內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織。術(shù)腔置入負壓引流管一根，Ⅰ期縫合切口，術(shù)后3～5d拔除引流管，局部加壓包扎3d。

1.2.2 抗結(jié)核藥物治療

所有病例均于術(shù)后至結(jié)核病醫(yī)院行規(guī)范藥物治療，用藥時間6～15月。

2 結(jié)果

行切開引流術(shù)的5例病人，術(shù)后愈合時間為16～45d，其中2例病人在切口尚未愈合時即發(fā)生新的淋巴結(jié)腫大。病灶清除術(shù)組26例患者切口均Ⅰ期愈合。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)組4例病人切口也Ⅰ期愈合。隨訪觀察2m～2y，除了切開引流組中2例病人在術(shù)后服藥期間有新發(fā)腫大淋巴結(jié)以外，其余病人未見新發(fā)淋巴結(jié)，在藥物治療結(jié)束的病例中未見復(fù)發(fā)者。

3 討論

20世紀(jì)50年代前，結(jié)核病是危害人類健康的重大傳染病，50年代后隨著抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，結(jié)核病一度得到控制［5］。80年代以來，由于多藥耐藥性結(jié)核桿菌的感染及治療不規(guī)范等多種原因，結(jié)核病疫情回升，重新危害人類健康，致使頸淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病率也逐年增加［6］，約占肺外結(jié)核病的81%［7］。

淋巴結(jié)結(jié)核早期診斷困難，有文獻報道，針吸活檢的敏感度及特異度分別為88%和96%［8］。本研究的結(jié)果遠遠低于此水平，這可能與針吸及病理技術(shù)有一定的關(guān)系。而切除活檢由于組織量大而且完整，往往能夠明確診斷?；瘜W(xué)藥物治療是淋巴結(jié)結(jié)核最根本的治療方法。然而對于膿腫或潰瘍形成者，有鈣化的巨大淋巴結(jié)腫塊，藥物無法有效達到局部，同時對一些非典型分支桿菌感染的淋巴結(jié)，以及對藥物反應(yīng)差的，規(guī)范藥物治療后殘留的淋巴結(jié)，均應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)治療［9］。

目前，外科手術(shù)方式主要是切開引流術(shù)、病灶切除術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)三種［10－11］。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是頸部轉(zhuǎn)移癌治療的最主要、最有效的手段之一［12］。其手術(shù)范圍廣，手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機率相對較高。實際上，針對淋巴結(jié)核所做的頸清掃往往是擇區(qū)性而非根治性的，術(shù)后仍然需要全身藥物治療。因此筆者認為，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該僅適用于那些對化療藥物不敏感，或不能耐受其副作用者。切開引流術(shù)是臨床上長期以來對膿腫的一種處理態(tài)度［13］，單純的切開引流術(shù)往往不能將壞死物質(zhì)清理干凈，尤其是膿腫壁，以及一些潛在的腔隙無法清除，膿腫周圍淋巴結(jié)又可發(fā)生干酪樣壞死、液化而形成多個淋巴結(jié)相通的內(nèi)竇道［14］，導(dǎo)致術(shù)后長期流膿，切口經(jīng)久不愈。病灶清除術(shù)是在直視下切除病灶，開放所有的潛在膿腔，腔內(nèi)負壓引流，Ⅰ期縫合切口。本研究中26例切口均Ⅰ期愈合，患者并無明顯的頸部皮膚麻木等不適，沿皮紋切口瘢痕也不明顯。潰瘍型者若皮膚受侵面積廣泛，宜先行抗炎治療，待炎癥局限后再考慮手術(shù)摘除病灶。

綜上所述，外科手術(shù)在頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷及治療中均起到重要的作用。我們認為，根據(jù)淋巴結(jié)結(jié)核的臨床分型。多發(fā)結(jié)節(jié)型應(yīng)完整切除一個淋巴結(jié)行活檢明確診斷。對于抗結(jié)核藥物治療失敗或者不能耐受藥物治療者，可以考慮行頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)。而對于單發(fā)結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型均可以采用病灶清除術(shù)治療，為避免手術(shù)并發(fā)癥，關(guān)鍵是從正常組織區(qū)域向病變區(qū)域逐步分離切除。盡量清除所有病變組織。清理壞死物，刮除膿腫壁。切口多能Ⅰ期愈合，復(fù)發(fā)少，配合抗結(jié)核藥物療效確切。因此，頸淋巴結(jié)結(jié)核的外科治療中，病灶清除術(shù)應(yīng)該得到更加廣泛的應(yīng)用。

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