手術(shù)治療絞窄性腸梗阻68例

陳華瑩，陳 同

（雷州市人民醫(yī)院普外科，廣東 雷州 524200）

腸梗阻為普外科中較為常見的急腹癥之一。腸梗阻不僅可引起腸管本身解剖與功能上的改變，還可導(dǎo)致全身性生理功能紊亂，臨床病象復(fù)雜多變［1］。絞窄性腸梗阻為腸梗阻發(fā)展的嚴(yán)重階段，是因腸梗阻時合并有腸系膜受壓，從而導(dǎo)致血管栓塞或血栓栓塞形成的腸缺血性疾病。如未能及時診斷或者正確處理，極易導(dǎo)致患者發(fā)生腸壞死、腸穿孔以及繼發(fā)性腹膜炎，甚至可能導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，具有較高的病死率［2］。為此，本研究探討了絞窄性腸梗阻的診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年1月在雷州市人民醫(yī)院住院的絞窄性腸梗阻患者68例，男42例，女26例，年齡4～78歲，發(fā)病至手術(shù)的時間為3 h～5 d。引起絞窄性腸梗阻的疾病為:粘連性腸梗阻37例，腸扭轉(zhuǎn)14例，腸系膜血管栓塞8例，腸套疊5例，腹內(nèi)疝4例；所有患者最為突出的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重以及全血循環(huán)障礙，14例患者伴有肛門排氣、排便、少尿以及休克癥狀。

1.2 治療方法

所有患者均在禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持及糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡等基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。行腸套疊復(fù)位術(shù)5例，行X線下充氣復(fù)位術(shù)4例，行粘連松解術(shù)24例，行右半結(jié)腸切除、回橫吻合術(shù)17例，行部分及大部分小腸切除、端端吻合術(shù)11例，行乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造瘺術(shù)7例。

2 結(jié)果

術(shù)前確診為絞窄性腸梗阻47例（69.1%），以單純性腸梗阻保守治療無效或者其他急腹癥行腹部探查后確診為絞窄性腸梗阻21例（30.9%）。治愈65例（95.6%）；死亡3例（4.4%），分別為感染引起中毒性休克1例、多臟器功能衰竭1例，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂1例。

3 討論

腸梗阻為由各種因素導(dǎo)致的腸內(nèi)容物無法順利向遠(yuǎn)端運輸而產(chǎn)生的一組臨床癥候群，具有病因多樣、起病急、進(jìn)展快以及手術(shù)方式不確定等特點，為臨床外科中較為常見的急腹癥之一[3-4]。而絞窄性腸梗阻為腸梗阻發(fā)展的嚴(yán)重階段，是因腸梗阻時合并有腸系膜受壓，從而導(dǎo)致血管栓塞或血栓栓塞形成的腸缺血性疾病。如不能及時診斷和進(jìn)行正確的處理，極易導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔以及繼發(fā)性腹膜炎，甚至可能導(dǎo)致感染性休克、MODS等而引起患者死亡。因此，在腸梗阻的臨床診斷中，如何區(qū)分是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻或者有無腸穿孔和壞死具有重要的臨床意義。

筆者通過對絞窄性腸梗阻患者臨床診治資料進(jìn)行分析有如下體會:

1）對于絞窄性腸梗阻，早期的準(zhǔn)確診斷是提高治療效果、降低病死率的關(guān)鍵。目前，對于絞窄性腸梗阻的診斷仍然以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，當(dāng)有下列征象出現(xiàn)時，應(yīng)考慮為絞窄性腸梗阻可能:①患者發(fā)病急劇，疼痛劇烈且呈持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇，腹痛部位位于臍周及下腹部。②患者病情進(jìn)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克。③患者有明顯的腹膜刺激癥。④患者腹部有不對稱的腹脹或者明顯的壓痛性腫塊。⑤患者出現(xiàn)較早頻繁的嘔吐，嘔吐物或者肛門排出物帶有血性。⑥對患者行非手術(shù)治療后未見好轉(zhuǎn)，病情反而呈進(jìn)行性加重。⑦腹部X線平片檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，腸間隙增寬，以及腹內(nèi)多個液平面。另外，需要注意的是:從腸梗阻進(jìn)展到絞窄性腸梗阻是一個較快的變化過程，須對患者的癥狀及體征實施動態(tài)觀察，以免造成嚴(yán)重后果。還應(yīng)引起重視的是:老年人機體反應(yīng)差，即使有腹膜炎存在時也可能不表現(xiàn)腹膜炎體征；因小兒不能敘述病史，且病情進(jìn)展快，腹部體征不典型，極易導(dǎo)致誤診。

2）掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，是治療成功的保證。對于腸梗阻患者應(yīng)盡可能在發(fā)生腸絞窄前進(jìn)行手術(shù)。另外，診斷時即應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，任何延誤均可能導(dǎo)致腸缺血進(jìn)展成腸壞死，患者病情加重甚至死亡。因此，對于無法及時判斷梗阻部位或性質(zhì)的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，有以下情況時應(yīng)及時實施手術(shù):①單純性腸梗阻患者經(jīng)非手術(shù)治療12～24 h后，其癥狀和體征未見改善甚至有所加重。②患者腹痛劇烈，有強迫體位。③全身狀況惡化，出現(xiàn)水、電解質(zhì)以及酸堿失衡，臨床癥狀、體征不符。④患者腹部有反跳痛且腹部X線平片檢查可見持續(xù)的氣液平面。

3）手術(shù)方式的選擇。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)不同的梗阻原因。治療原則為:應(yīng)盡快地解除梗阻，切除壞死腸段，清除和阻斷內(nèi)毒素的吸收，恢復(fù)血液循環(huán)以及腸道的通暢。對絞窄性疝患者，可行疝環(huán)松解，疝內(nèi)容物復(fù)位術(shù)；對腸粘連或者粘連帶壓迫患者，可行粘連松解術(shù)；對有腸壞死的患者，則應(yīng)把壞死的腸袢完全切除，后做一期吻合；對于腸管活力判斷有困難的患者，應(yīng)將可疑的腸袢切除，保證保留的腸的活力。另外應(yīng)注意的是:在切除壞死腸段時，應(yīng)先將壞死腸段近、遠(yuǎn)端鉗閉以阻斷系膜血管，從而防止梗阻絞窄解除后大量的細(xì)菌以及內(nèi)毒素被吸收入血，加重和導(dǎo)致感染性休克。

總之，絞窄性腸梗阻應(yīng)根據(jù)臨床特征和輔助檢查綜合分析，把握手術(shù)時機，早期診斷以及及時手術(shù)治療是保證救治成功的關(guān)鍵。

［1］呂云福，李新秋，黃偉煒，等.絞窄性腸梗阻診斷指標(biāo)的分析［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（6）:583-584.

［2］郭科，封光華，賈忠.絞窄性腸梗阻的外科診治新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（8）:27-29，138.

［3］郝巨民，范彥芳.手術(shù)治療絞窄性腸梗阻81例臨床體會［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15（6）:374-375.

［4］成磊珂.絞窄性腸梗阻的早期診斷與治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（3）:386-387.