陰囊縱膈皮瓣在先天性尿道下裂治療中的應(yīng)用

李建昌，柳建軍，許志堅

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524000）

先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)中常見的畸形，在男性新生兒中的發(fā)病率約為1/250%～300%［1］。近30年來先天性尿道下裂發(fā)病率不明原因地增加了1倍，且嚴重類型的尿道下裂比率顯著增加［2-3］。手術(shù)是治愈尿道下裂的唯一措施，但術(shù)式繁多，各具特色，術(shù)后尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥也較多。2006年7月至2011年6月，筆者對53例先天性尿道下裂患者行陰囊縱膈皮瓣尿道成形術(shù)治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的先天性尿道下裂患者53例，年齡3.5～28.0歲，平均7.5歲。其中陰莖體型21例，陰囊型26例，會陰型6例。53例均伴有不同程度地陰莖彎曲，其中5例伴有隱睪，1例伴染色體異常。患者尿道下裂為中、重度，均行陰囊縱膈皮瓣尿道成形術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

小兒患者采用骶管麻醉加基礎(chǔ)麻醉或靜脈麻醉，成人患者采用腰麻或硬脊膜外麻醉。于距冠狀溝約0.5～1.0 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，于陰莖筋膜與海綿體白膜間鈍性、銳性分離，切除陰莖腹側(cè)攣縮的瘢痕組織，充分松解、伸直陰莖。伸直陰莖后，原尿道口均退縮至陰莖根部或陰囊、會陰部，采用陰囊縱膈皮瓣形成新尿道。量取原尿道外口至龜頭尿道溝處距離作為陰囊縱膈皮瓣的長度，根據(jù)患者年齡及陰莖大小確定陰囊縱膈皮瓣的寬度。選取陰囊縱膈皮瓣，以原尿道外口為蒂，注意保護陰囊縱膈皮瓣的血供。切取一定大小的陰囊縱膈皮瓣，陰囊縱膈皮瓣最小為2.0 cm×1.5 cm，最大為8.0 cm×2.0 cm。皮瓣包繞一大小合適的自制多側(cè)孔硅膠支架管或氣囊尿管，用5-0或6-0腸線單純連續(xù)縫合陰囊縱膈皮瓣兩緣形成新尿道，注意縫合時避免縫合皮膚。龜頭尿道溝處縱行切開包繞尿道遠端形成新的尿道外口。縱行剪開包皮形成兩瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，注意分離部分皮下分層覆蓋尿道，縫合皮膚覆蓋創(chuàng)面。10例患者行膀胱穿刺造瘺，新尿道中留置多側(cè)孔硅膠支架管或氣囊尿管引流尿液；43例患者單純經(jīng)尿道留置自制多側(cè)孔硅膠支架管引流尿液。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后補液、防治感染治療。保持尿管引流通暢，應(yīng)用乙烯雌酚減少陰莖勃起，換藥時注意擠壓尿道排出尿道內(nèi)分泌物。

1.4 治愈標(biāo)準

要求陰莖充分伸直，尿道外口位于陰莖頭正中，陰莖頭飽滿，重建的尿道排尿通暢，尿線粗，成年后有正常性生活能力。

2 結(jié)果

53例患者手術(shù)過程順利，其中一期尿道成形手術(shù)41例（77.4%），二期尿道成形術(shù)12例（22.6%）。手術(shù)時間2.5～4.5 h，平均3.5 h；術(shù)中出血20～100 mL，平均50 mL；陰囊縱膈皮瓣最小為2.0 cm×1.5 cm，最大為8.0 cm×2.0 cm；術(shù)后分別留置氣囊尿管或自制多側(cè)孔硅膠支架管7～21 d，平均12 d。

53例患者隨訪6個月～4年。術(shù)后7例出現(xiàn)尿瘺須再次手術(shù)治療，5例出現(xiàn)尿道狹窄行3～5次尿道擴張后正常排尿。年齡較大患者術(shù)后陰莖勃起正常，陰莖無明顯彎曲，外觀基本正常。

3 討論

先天性尿道下裂是常見的男性外生殖器畸形，最早由希臘蓋倫（Galen，公元129—200年）描述。歐美的產(chǎn)后畸形調(diào)查結(jié)果顯示，先天性尿道下裂發(fā)病率在近30年不明原因地增加了1倍［4］，已引起國內(nèi)外專家的重視，美國NIH已重視資助該方面的研究［5］。尿道下裂是一種與基因及環(huán)境等多種因素有關(guān)的疾病，可能與妊娠早期母親吸煙、接觸農(nóng)藥殺蟲劑、胎兒出生后低體質(zhì)量等有關(guān)，但具體原因不明［6-7］。梁偉強等[8]探討了尿道下裂的發(fā)生與ABO血型存在一定的相關(guān)性，認為O型者可能易患尿道下裂。

既往觀點認為，由于麻醉風(fēng)險、手術(shù)操作困難及術(shù)后護理等原因，尿道下裂手術(shù)宜在3歲左右施行［9］。隨著麻醉水平的提高及手術(shù)器械、手術(shù)技巧的改進，近年來傾向于早期手術(shù)，其主要原因是因為嬰幼兒皮膚相對清潔，組織愈合能力強，且術(shù)后較少發(fā)生陰莖勃起、出血、感染及漏尿等并發(fā)癥。J.R.Schultz等[10]提出理想的尿道下裂治療時間為出生后6～18個月。國內(nèi)何恢緒等[11]認為，陰莖腹側(cè)的纖維化導(dǎo)致海綿體發(fā)育不對稱，年齡越大其畸形就越明顯，下裂就越難矯正。年齡越大，患兒的心理壓力越大，會造成患兒的自卑感等心理障礙，但3個月月齡的患兒麻醉有一定的風(fēng)險，術(shù)中、術(shù)后不便于管理，故主張6～18個月齡為尿道下裂手術(shù)治療的理想時機。

陰囊縱膈皮瓣具有組織來源充裕、血供豐富、組織愈合力強及術(shù)后吻合口不易狹窄和尿漏、手術(shù)成功率高等優(yōu)點，其可用于中、重度尿道下裂的修復(fù)。本組53例患者尿道缺損為中、重度，伸直陰莖后原尿道口均退縮至陰莖根部或陰囊、會陰部，均采用陰囊縱膈皮瓣形成新尿道，最大陰囊縱膈皮瓣為8.0 cm×2.0 cm。術(shù)后療效滿意，術(shù)后尿瘺及尿道狹窄的發(fā)生率較低，但行該手術(shù)時應(yīng)遵循以下幾個原則[9,12-13]：1）徹底切除陰莖腹側(cè)攣縮的組織及纖維索帶。2）縱行剪開原尿道外口少許，以便擴大尿道吻合口，使吻合口呈斜面，以避免吻合口的環(huán)形狹窄，同時注意盡量不破壞原尿道口，以便減少漏尿的可能。3）新建尿道大小應(yīng)適中，過小可能因組織收縮導(dǎo)致尿道狹窄。4）留置導(dǎo)尿管或尿道支架管應(yīng)粗細適中，過粗不利于尿道分泌物順利排出，過細則易尿道狹窄。5）盡量多層覆蓋吻合口。皮膚覆蓋時皮下應(yīng)縫合2層以上，并注意盡量錯開尿道吻合口與其覆蓋的包皮，避免兩者縫合口位于相同位置，以免縫合口重疊易于成瘺。6）陰莖頭兩側(cè)翼應(yīng)充分松解。在陰莖頭成形時縫合張力避免過大，龜頭部尿道外口盡量寬敞，充分分離龜頭下纖維組織。

為減少陰莖勃起，可使用己烯雌酚肌內(nèi)注射或口服。另外，尿道下裂術(shù)后換藥非常重要。換藥前先用生理鹽水或稀釋聚維酮碘溶液（碘伏）濕潤敷料，換藥時采用擠壓前尿道方法排出尿道內(nèi)分泌物，換藥后、包扎前使用紅霉素眼膏外涂陰莖，可減少傷口與敷料的粘連。加壓包扎陰莖可減少術(shù)后水腫情況，并有利于術(shù)后塑形。有文獻[14]報道，術(shù)后早期可去除敷料，若術(shù)后包皮水腫較明顯可配合紅外線理療照射。

本組患者術(shù)后尿道內(nèi)支架管拔除時間為術(shù)后7～21 d。但對于術(shù)后拔管時間目前有不同經(jīng)驗。鄭霽等[15]選取162例尿道下裂患兒，術(shù)后8～9 d及術(shù)后12～13 d拔除尿道內(nèi)支架管，2組患兒的術(shù)后尿瘺、尿道狹窄發(fā)生無明顯差異，故認為尿道下裂術(shù)后尿道內(nèi)支架管拔除時間可由傳統(tǒng)的術(shù)后12～13 d縮短至術(shù)后8～9 d，這有利于較少尿道分泌物積聚、外滲、皮瓣感染而形成尿瘺和尿道狹窄[16]，有利于減輕患兒家庭負擔(dān)。

總之，陰囊縱膈皮瓣尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂有較好的療效，其材料充裕，血供豐富，手術(shù)成功率高。陰囊縱隔皮瓣是治療尿道下裂尿道成形的理想材料。

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