鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開(kāi)放術(shù)的療效

胡建斌 ，肖 志 ，劉云香 ，袁夢(mèng)溪 ，王 磊

（1.南昌市第五醫(yī)院眼耳鼻喉科,南昌 330001；2.蘆溪縣人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，江西 蘆溪 337200）

隨著近年來(lái)鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及成熟，鼻眼相關(guān)外科學(xué)得以延伸和擴(kuò)展。自J.C.Orcutt等[1]首次報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊開(kāi)放術(shù)治療慢性淚囊炎以來(lái)，鼻內(nèi)鏡下利用電鉆、微波、激光等先進(jìn)設(shè)備治療慢性淚囊炎已有文獻(xiàn)報(bào)道。2007年5月至2011年12月南昌市第五醫(yī)院眼耳鼻喉科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡行鼻腔淚囊開(kāi)放術(shù)治療慢性淚囊炎52例（58眼），取得滿(mǎn)意療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

慢性淚囊炎患者52例（58眼），男7例，女45例，年齡18～45歲，病史6個(gè)月～10年，術(shù)前均行淚囊造影CT掃描，淚道沖洗均有大量膿性分泌物。全部病例均無(wú)鼻息肉及鼻中隔重度偏曲等癥。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備：德國(guó)Wolf0°及30°超廣角鼻內(nèi)鏡，冷光源及手術(shù)器械，Sony監(jiān)視器，國(guó)產(chǎn)天松鼻科動(dòng)力系統(tǒng)電鉆，淚道探針，腦外科銀夾。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，墊頭圈固定頭位。以1%丁卡因2滴表面麻醉眼球及眼瞼黏膜3次，時(shí)間共20min左右；以1%丁卡因12mL加0.1‰腎上腺素2 mL棉片行鼻黏膜表面麻醉3次，每次5 min；以1%利多卡因行篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)在0°及30°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，在中鼻甲附著點(diǎn)以下、鉤突前緣，用鉤突刀做向后“U”行黏膜切口，約1.5 mm×1.5mm大小，分離鼻黏膜并將其推向中鼻道備用，淚囊定位后，用電鉆或骨鑿鑿開(kāi)淚囊骨性?xún)?nèi)壁，形成直徑約10 mm的骨孔，暴露淚囊，自下淚點(diǎn)導(dǎo)入淚道探針，確定淚囊無(wú)疑后，做淚囊壁“I”型切口；用鉤突刀先縱行切開(kāi)淚囊壁，切口位置以切開(kāi)淚囊后，前后兩淚囊瓣能覆蓋周?chē)潜谇液蟀昴芎捅丘つぐ晗鄬?duì)合為宜；在緊貼骨孔上下緣做淚囊壁橫行切開(kāi)，使淚囊開(kāi)口足夠大，用腦外科銀夾將鼻黏膜瓣與淚囊后瓣對(duì)合并固定。用生理鹽水沖洗淚道，見(jiàn)通暢后用慶大霉素4mL經(jīng)淚道注入沖洗，雙極電凝止血，膨脹海綿填塞總鼻道24 h，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后第2天鼻腔換藥；術(shù)后每日用慶大霉素及地塞米松混合液沖洗淚道，持續(xù)5～7 d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：無(wú)溢淚，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察見(jiàn)開(kāi)放口周?chē)掀せ己谩⒐饣?；好轉(zhuǎn)：眼睛濕潤(rùn)含淚，淚道沖洗基本通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察見(jiàn)開(kāi)放口少許粘連；無(wú)效：仍然溢淚，淚道沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下觀察見(jiàn)開(kāi)放口閉鎖?？傆行В街斡棉D(zhuǎn)。

2 結(jié)果

對(duì)52例（58眼）患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。治愈50眼，占86.2%；好轉(zhuǎn)8眼，占13.8%?？傆行?00.0%。3例鼻腔少許粘連，但并不影響開(kāi)放口引流。

3 討論

淚囊為一模性囊，臥于內(nèi)眥深處的淚窩，長(zhǎng)12～15mm，寬4～7mm，其下段逐漸變細(xì)，移行入鼻淚管，其后內(nèi)側(cè)以淚骨為隔與前篩房和鼻丘氣房相鄰，骨性淚囊窩是由上頜骨額突及淚骨構(gòu)成，窩前是前淚嵴，屬上頜骨結(jié)構(gòu)，窩后有后淚嵴，為淚骨結(jié)構(gòu)，淚骨較菲薄。經(jīng)鼻腔的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開(kāi)放術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的比較成功的鼻眼相關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)的經(jīng)顏面部手術(shù)相比較具有手術(shù)進(jìn)路設(shè)計(jì)合理，顏面部無(wú)瘢痕，術(shù)后處理開(kāi)放口病變簡(jiǎn)單、容易，再次手術(shù)可行等優(yōu)點(diǎn)。筆者總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有幾點(diǎn)體會(huì)：1）淚囊較大的慢性淚囊炎手術(shù)較順利，術(shù)后療效較好，淚囊小的手術(shù)效果不盡如人意[2]，所以術(shù)前了解淚囊大小和位置很重要。目前常用的方法是淚囊CT造影，它不僅可以清晰顯示淚囊的大小、位置有無(wú)變異、阻塞部位及淚囊骨性?xún)?nèi)壁厚度，還能提供淚囊與鉤突、前篩等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系等，可以幫助術(shù)者提高手術(shù)的精確度及選擇適當(dāng)?shù)脑炜孜恢?，所以術(shù)前行淚囊CT造影檢查是必要的。2）術(shù)中準(zhǔn)確定位淚囊可以避免損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)，縮短手術(shù)時(shí)間?；径ㄎ唬簻I囊在鼻腔外側(cè)壁的投影基于中鼻甲附著點(diǎn)以下、鉤突前方的解剖區(qū)域，據(jù)此可做鼻腔黏膜瓣的切口；造孔定位：將槍狀鑷的外葉尖放在淚囊面部體表投影處，兩葉合攏，內(nèi)葉在鼻腔外側(cè)壁上所指的位置就是淚囊在鼻腔外側(cè)壁的準(zhǔn)確定位。有報(bào)道[3]如果淚囊較小或有解剖學(xué)變異時(shí)，尋找淚囊困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在淚囊與鼻淚管的移行處（下鼻甲的附著處與鉤突的基部附著處）鑿開(kāi)上頜骨額突，再向上咬開(kāi)尋找淚囊并確認(rèn)，此法亦可快速找到淚囊。3）不用電刀，用普通的鉤突鐮刀就可以快速切開(kāi)鼻腔黏膜，所產(chǎn)生的鼻腔黏膜瓣不變形，不卷曲，基本不出血。4）術(shù)后淚道不用置管。如果置管，患者容易產(chǎn)生不適感，如異物反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，且有礙美觀，有拔管后再堵塞等缺點(diǎn)，對(duì)患者的心理也會(huì)產(chǎn)生不利影響。筆者觀察到“I”型切開(kāi)淚囊開(kāi)放口已足夠大，無(wú)須使用淚道置管。5）術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡下處理開(kāi)放口病變至關(guān)重要[4]，筆者的做法是要求患者按術(shù)后1、4、9周分別3次在鼻內(nèi)窺鏡下接受隨訪，同時(shí)將鼻腔外側(cè)壁的結(jié)痂、分泌物清除，解除鼻腔粘連，開(kāi)放口少許肉芽用微波去除，保持開(kāi)放口的通暢及引流。

本組患者大都是淚囊較大的病例，手術(shù)的方式和效果都是患者和醫(yī)生比較滿(mǎn)意的，但是若干年后，患者鼻腔內(nèi)的淚囊開(kāi)放口會(huì)怎樣?如果患者的淚囊較小時(shí)，鼻腔內(nèi)的淚囊開(kāi)口會(huì)不會(huì)比較容易產(chǎn)生閉鎖和堵塞?這仍是需要考慮的問(wèn)題。

[1]Orcutt JC,Hillel A,Weymuller E A Jr.Endoscopic repair of failed dacryocystorhinostomy[J].Ophthal Plast Recontr Surg，1990，6（3）:197-202.

[2]許庚，李源.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造口術(shù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，1995，19（3）：80-82.

[3]江滿(mǎn)杰，張速勤，李兆基，等.淚囊 CT造影研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16（11）：586-588.

[4]王峰，王德輝.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)的療效分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2011,11（5）:298-300.