腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂18例臨床分析

徐 琳，毛甜甜 ，張一瓊

（1.安義縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 安義330500；2.南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2010級(jí)；b.第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006）

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,多見于 30～50歲的婦女，近年來有年輕化的趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopicmyomectomy,LM）廣泛開展，生育年齡患者瘢痕子宮妊娠逐年增多，其導(dǎo)致的相關(guān)問題，尤其是子宮破裂也逐年增加。筆者對(duì)安義縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2007年1月至2011年12月收治的18例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生的原因及診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠住院分娩的產(chǎn)婦1 145例，其中發(fā)生自發(fā)性子宮破裂者18例，發(fā)生率為1.57%。年齡21～37歲，中位年齡26.8歲；妊娠24～41周，其中24周 1例，28周 2例，34～41周15例；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕次為1～3次，既往有剖宮產(chǎn)史1例；孕期定期產(chǎn)檢6例，未正規(guī)產(chǎn)檢10例，從未產(chǎn)檢2例。

1.2 子宮破裂時(shí)間

發(fā)生于妊娠中期（妊娠24周）1例，妊娠晚期（妊娠28-41周）13例，分娩時(shí)4例。

1.3 臨床表現(xiàn)

14例產(chǎn)婦子宮破裂前僅有腰酸、下腹隱痛，無明顯子宮破裂癥狀；4例產(chǎn)婦下腹撕裂樣疼痛和（或）陰道出血、煩躁不安，其中2例產(chǎn)婦出現(xiàn)排尿困難、血尿；有6例產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀。18例產(chǎn)婦均有胎心率的改變，其中＞160次·min-112例，＜120次·min-16例。產(chǎn)前B超檢查均未提示子宮肌層異常。

1.4 前次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)情況

18例產(chǎn)婦中漿膜下肌瘤6例，肌壁間肌瘤10例，黏膜下肌瘤2例；肌瘤位于子宮前壁10例，后壁5例，宮頸2例，前后壁均有的1例；單發(fā)性肌瘤11例，2個(gè)肌瘤4例，3~10肌瘤2例，＞10個(gè)肌瘤1例。本次妊娠距離LM術(shù)的時(shí)間：＜6個(gè)月者5例，6個(gè)月~1年者6例，＞1～2年者3例，＞2年者4例。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)中情況

18例患者均行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查均證實(shí)為子宮瘢痕處破裂，其中不完全性破裂13例，完全性子宮破裂5例；累及宮頸及陰道裂傷2例，7例破口均＞10 cm×5 cm。10例行次全子宮切除術(shù)，2例行全子宮切除術(shù)，6例行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。同時(shí)行陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)2例。

1.6 妊娠結(jié)局

發(fā)生產(chǎn)后出血5例，出血量為600～4 500 mL。18例患者腹部切口均Ⅰ期愈合，治愈出院。18例新生兒中發(fā)生胎死宮內(nèi)10例，新生兒存活8例，存活率為44.44%。

2 討論

2.1 LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生情況

近年來，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的子宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，因而使得術(shù)后再妊娠的女性增多。無手術(shù)創(chuàng)傷的子宮在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)生破裂和穿孔的發(fā)生率為1/2 500～1/1 200，而LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率為0.5%～1.5%[2]。本院LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率為1.57%，且多發(fā)生在高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、多次妊娠、既往剖宮產(chǎn)史、未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢的產(chǎn)婦。

2.2 LM術(shù)后妊娠子宮破裂的原因

主要為子宮留有薄弱環(huán)節(jié)，至妊娠后期子宮脹大，子宮壁所承受壓力增大，原瘢痕處受壓而破裂[3]?？赡芘c以下因素有關(guān)：1）患者肌瘤情況。肌瘤生長部位、數(shù)目、患者身體狀況等都會(huì)影響子宮肌層的恢復(fù)。肌瘤數(shù)目越多、部位分散，LM術(shù)時(shí)對(duì)子宮的損傷就越大，若患者有基礎(chǔ)疾病如貧血、感染等，則術(shù)后愈合更慢,子宮留有的薄弱點(diǎn)就越多。2）LM術(shù)中情況。 W.H.Parker等[4]報(bào)道，1 例患者 7 年前在腹腔鏡下以單極電刀剔除有蒂漿膜下肌瘤約11 cm，未縫合，妊娠34周子宮破裂?？梢姼骨荤R縫合問題很重要，不只因?yàn)槭且环N止血方法，也因?yàn)榭p合決定了以后妊娠時(shí)子宮壁的強(qiáng)度。縫合時(shí)重點(diǎn)在于確保漿膜層邊緣接近無張力，并且在子宮肌層中不形成血腫。由于腹腔鏡縫合很難按層次對(duì)合，致使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點(diǎn)，如張力加大（妊娠）可引起子宮破裂。LM手術(shù)中過度電凝使子宮邊緣組織對(duì)合欠佳，容易造成術(shù)后局部肌層薄弱，子宮壁肌纖維組織增生、子宮肌纖維的彈性及擴(kuò)張性減弱，可能是導(dǎo)致子宮傷口愈合不良、孕期發(fā)生子宮破裂的主要因素。3）LM術(shù)后切口愈合情況。LM術(shù)后切口愈合受術(shù)式、縫合方法及手術(shù)操作等影響，任何干擾子宮瘢痕肌肉化的因素，均可致瘢痕發(fā)生不同程度的缺陷，重度缺陷可使切口裂開[5]。

2.3 子宮破裂的診治

子宮破裂的診斷與破裂的類型、性質(zhì)、程度及內(nèi)出血量密切關(guān)聯(lián)，臨床表現(xiàn)典型者診斷多不困難，但表現(xiàn)不典型者容易忽視。本研究中有10例患者僅有腰酸、下腹隱痛，容易誤診，耽誤搶救母嬰的最佳時(shí)間，這需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)子宮破裂有高度的敏感性和重視，能及早做出正確的判斷，一經(jīng)確診，及時(shí)手術(shù)。早期診斷是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵，手術(shù)方式有子宮裂口修補(bǔ)術(shù)、子宮次全切術(shù)和子宮全切術(shù)。因子宮全切術(shù)較子宮次全切術(shù)出血多，并增加危險(xiǎn)性[6]，故臨床上較少用。

2.4 LM術(shù)后妊娠子宮破裂的預(yù)防

子宮破裂是產(chǎn)科分娩嚴(yán)重并發(fā)癥之一，子宮破裂一旦發(fā)生，常因短期內(nèi)大量出血使患者迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，危及母嬰安全。由于子宮破裂病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，因此預(yù)防LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生至關(guān)重要。1）嚴(yán)格把握LM的適應(yīng)證與禁忌證。意大利著名腹腔鏡專家M.Malzoni等[7]提出LM的適應(yīng)證如下：①術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧；②壁間或漿膜下肌瘤最小直徑≥4 cm，最大直徑≤10 cm，以帶蒂肌瘤為宜；③肌瘤數(shù)目≤10個(gè)；④排除肌瘤惡變的可能。禁忌證：①子宮有惡性腫瘤的征兆；②妊娠子宮；③直徑＜3 cm的子宮肌壁間肌瘤，尤其是肌壁間多發(fā)性“碎石樣”小肌瘤，術(shù)中探查時(shí)容易遺漏；④多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤數(shù)目＞10個(gè)；⑤瘤體過大，影響術(shù)野，一般瘤體超過12 cm不宜施術(shù)；⑥腫瘤生長部位特殊，手術(shù)困難，如宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等。其中⑤和⑥為相對(duì)禁忌證。子宮體積過大者，術(shù)前可用促性腺激素釋放激素激活劑（GnRH-a）治療3個(gè)月或術(shù)中先阻斷子宮動(dòng)脈（uterine artery occlusion，UAO）。 2）LM術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)中充分止血，防止血腫形成，除了蒂部較細(xì)的漿膜下子宮肌瘤，其余類型的肌瘤剔除后均應(yīng)仔細(xì)縫合子宮肌層，對(duì)于較深的創(chuàng)面要分層縫合，選擇可吸收縫線及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。LM術(shù)中盡量避免進(jìn)入宮腔，且采取橫切口切開肌瘤假包膜等以保證子宮切口愈合良好，為將來的妊娠創(chuàng)造有利條件[8]。術(shù)后可用三圍超聲評(píng)估LM術(shù)后子宮灌注和愈合情況，比較術(shù)前，術(shù)后1、3周非手術(shù)區(qū)和肌層愈合子宮組織的血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）、子宮動(dòng)脈收縮期血流速峰值、血管化指數(shù)，血流指數(shù)和血管化血流指數(shù)的變化。3）把握術(shù)后避孕時(shí)間。術(shù)后1年內(nèi)妊娠，瘢痕組織愈合時(shí)間短，局部組織彈性差、炎細(xì)胞浸潤，故LM術(shù)后最好能避孕2年。4）LM術(shù)后妊娠者應(yīng)加強(qiáng)孕期保健與監(jiān)護(hù)。本研究中18例患者僅有6例定期產(chǎn)檢，10例未經(jīng)正規(guī)產(chǎn)檢，2例從未產(chǎn)檢，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健的宣教工作，對(duì)具有妊娠子宮破裂高危因素者如子宮畸形、剖宮產(chǎn)史、多次刮宮分娩史、LM術(shù)史、難產(chǎn)史、胎位異常史應(yīng)加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢，必要時(shí)提前住院待產(chǎn)。5）瘢痕子宮妊娠不適宜陰道試產(chǎn)者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，建議剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇在孕39周后。子宮體部子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況綜合評(píng)判。

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