急性酒精中毒后顱腦損傷20例的麻醉處理

談應(yīng)華，桂賢亮，沙 軼

（中國(guó)人民解放軍第一七一醫(yī)院麻醉科，江西 九江332000）

由于急性酒精中毒患者的病情發(fā)展快，麻醉處理不當(dāng)常造成嚴(yán)重后果，而對(duì)顱腦外傷的患者，處理好降低顱內(nèi)壓與擴(kuò)容之間的關(guān)系又有特殊要求。中國(guó)人民解放軍第一七一醫(yī)院2011年1月至2012年4月對(duì)20例急性酒精中毒后顱腦損傷患者進(jìn)行麻醉處理，取得了一些臨床經(jīng)驗(yàn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

20例急性酒精中毒后顱腦損傷患者，男15例，女5例，年齡18～69歲。致傷原因有車禍﹑摔傷或斗毆。術(shù)前明確診斷腦外傷合并內(nèi)臟損傷12例，其中顱骨凹陷性骨折8例，2例合并有脾破裂，2例合并有腸破裂，內(nèi)臟損傷有8例，經(jīng)剖腹探查證實(shí)顱內(nèi)血腫合并肝破裂和腸破裂各1例。本組病例中，有8例患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí) SBP<12 kPa，HR>100次·min-1。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

1）持續(xù)吸氧并保持呼吸道通暢，盡量置入胃管行胃腸減壓，其中插胃管10例，呼吸頻率低于8次·min-1者，給予輔助呼吸或插管后控制呼吸。2）所有病例術(shù)前肌內(nèi)注射西米替丁300 mg。淺昏迷﹑HR<100次·min-1者肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5mg；深昏迷或HR>100次·min-1者僅肌注東莨菪堿0.3 mg。對(duì)醉酒發(fā)生譫妄、興奮的患者，禁止使用巴比妥鈉藥，否則有誘發(fā)嚴(yán)重中樞抑制的危險(xiǎn)，肌內(nèi)注射維生素 B1 100 mg、煙酰胺（NAA）100 mg、維生素B6 100mg，加速乙醇在體內(nèi)氧化過(guò)程，迅速降低乙醇血濃度。 3）監(jiān)測(cè) SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、尿量及血球壓積，并快速監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果輸注液體。SBP<12 kPa，有休克表現(xiàn)者，開放2—3路靜脈以利擴(kuò)容。

1.3 麻醉方法及處理

本組20例患者均選擇靜吸復(fù)合麻醉，在保留自主呼吸狀態(tài)下行氣管插管（6例躁動(dòng)患者輔用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后進(jìn)行操作），氣管插管成功后行序貫麻醉誘導(dǎo)，接麻醉機(jī)調(diào)整好各參數(shù)。麻醉維持順式阿曲庫(kù)銨，芬太尼，咪達(dá)唑侖靶控輸注，間斷吸入異氟醚。術(shù)中有5例顱骨瓣打開后血壓下降3.25～6.33 kPa，經(jīng)加快補(bǔ)液輸血或少量血管活性藥后血壓恢復(fù)平穩(wěn)。本組20例中有17例出現(xiàn)的心律失常，其中竇性心動(dòng)過(guò)速8例﹑早搏4例﹑T波改變5例，在合理補(bǔ)液、抗休克治療、糾正電解質(zhì)及酸堿失常后均得以改善，其余麻醉過(guò)程平順。

2 結(jié)果

本組病例麻醉過(guò)程中無(wú)死亡。術(shù)畢13例呼吸恢復(fù)良好，拔除氣管導(dǎo)管送回病房，4例呼吸恢復(fù)欠佳帶管回病房，接呼吸機(jī)輔助呼吸，3例氣管切開后送回病房。

3 討論

患者傷前都有過(guò)量飲酒和飽食。酒精本身可引起意識(shí)障礙，顱腦外傷后腦功能受損，合并內(nèi)臟損傷者如有休克或處于休克前期又進(jìn)一步加重腦功能障礙?；颊呖捎泻粑鼫\慢甚至呼吸道梗阻，故首先要保持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，輔助呼吸。飽食和酒精刺激可導(dǎo)致胃酸分泌大量增加，要特別注意防止反流誤吸，最好術(shù)前常規(guī)插管。術(shù)前并給予西咪替丁對(duì)防止嘔吐、反流、誤吸有一定預(yù)防作用[1]。

有休克或處于休克前期者應(yīng)積極擴(kuò)容，對(duì)于無(wú)休克者，由于顱骨骨瓣掀開可引起血壓驟降，也需適當(dāng)加快補(bǔ)液速度。而顱腦外傷患者為降低顱內(nèi)壓常須使用脫水和利尿藥，故須正確處理好降低顱內(nèi)壓與擴(kuò)容之間的關(guān)系。氣管插管后即保持頭高位，適當(dāng)過(guò)度通氣，給地塞米松和脫水、利尿藥，以減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。擴(kuò)容時(shí)以膠體液為主，如血漿代用品、低分子右旋糖酐及血液，輔以一定晶體液，如平衡液、10%葡萄糖。

急性酒精中毒患者雖然對(duì)各種麻醉藥的耐受性都無(wú)特異性，但酒精本身的麻醉作用可使巴比妥類、神經(jīng)安定類、嗎啡類和全身麻醉需要量減少，故須嚴(yán)防逾量[2]。對(duì)休克者硫噴妥鈉、異丙酚及強(qiáng)效吸入麻醉藥應(yīng)慎用，確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。羥丁酸鈉可使咽喉及氣管反射減弱，淺麻下可減輕插管對(duì)顱內(nèi)壓和循環(huán)的不良影響，又可使收縮壓增高，脈壓增大，脈搏有力且減慢，增加心肌對(duì)缺氧的耐受力，改善末梢循環(huán)[3]，這對(duì)休克患者是有利的。

納洛酮是阿片樣物質(zhì)的特異性拮抗劑，能促使乙醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化，有催醒作用，靜脈注射0.4~0.8mg后1~2 min血濃度達(dá)高峰，清除半衰期1 h，可重復(fù)使用[4]。本組患者應(yīng)用納洛酮作為催醒劑，解救酒精中毒引起的意識(shí)障礙收到滿意療效。

[1]盛卓人，況銑，李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].上海：上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社，1997：121.

[2]應(yīng)詩(shī)達(dá).疑難合并癥麻醉學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1998：209-210.

[3]段世明，鄭斯聚.麻醉藥理學(xué)[M].上海：上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社，1997：62.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：835-836.