重型、特重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出41例臨床分析

楊春紅，張 松，劉春榮，陳 勇，王 軍

（淮安市淮陰醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300）

重型、特重型顱腦損傷患者預(yù)后較差，如果術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，其預(yù)后更差，病死率也高。急性腦膨出是重型、特重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中常遇到的問(wèn)題，相當(dāng)棘手，一旦處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道，重型顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出病死率高達(dá)70%[1]?；窗彩谢搓庒t(yī)院2004年6月至2011年3月共收治253例重型、特重型顱腦損傷患者，其中手術(shù)179例，41例開(kāi)顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出。筆者對(duì)該41例重型、特重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討重型、特重型顱腦損傷患者術(shù)中急性腦膨出的原因及處理方法，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

41例患者中男27例，女14例，年齡12~81歲，平均46.8歲；顱腦損傷原因：車禍28例，墜落傷6例，砸傷3例，打擊傷2例，其他2例；受傷機(jī)制：所有病例都為直接損傷，其中減速性損傷23例，加速性損傷15例，旋轉(zhuǎn)性損傷3例。

1.2 意識(shí)及瞳孔變化

術(shù)前均有不同程度的意識(shí)障礙；根據(jù)GCS評(píng)分：6~8分16例，3~5分25例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大17例，無(wú)明顯瞳孔散大6例，其中4例對(duì)光反射消失。

1.3 發(fā)生腦疝時(shí)間

以從瞳孔散大開(kāi)始到剪開(kāi)硬腦膜為發(fā)生腦疝時(shí)間。41例中35例發(fā)生腦疝，其中腦疝時(shí)間超過(guò)3 h者30例，少于3 h者5例。

1.4 頭顱CT檢查

41例均顱內(nèi)血腫，其中單純硬膜下血腫7例，硬膜下血腫并腦挫裂傷19例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫并腦內(nèi)血腫6例；中線結(jié)構(gòu)移位＞1.0 cm者34例，環(huán)池消失33例；有不同程度的顱骨骨折26例。

1.5 急性腦膨出的原因

術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫30例（73.2%），其中同側(cè)腦內(nèi)血腫7例，同側(cè)硬膜外血腫1例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫6例，對(duì)側(cè)硬膜外血腫12例，對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫2例，廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷2例；急性彌漫性腦腫脹11例（26.8%），其中同側(cè)大腦半球急性腦腫脹6例，雙側(cè)大腦半球腦腫脹5例。

1.6 治療方法

術(shù)前均行頭顱CT檢查，應(yīng)用止血藥、脫水藥和激素等降低顱內(nèi)壓，開(kāi)顱手術(shù)大部分采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口[2]447，其優(yōu)點(diǎn)：1）有利于手術(shù)野的暴露，特別是前、中顱窩底部的暴露；2）能一次性清除額、顳、頂、枕等部位血腫；3）有利于顳葉鉤回疝回納從而解除對(duì)腦干的壓迫；4）有利于天幕裂孔的切開(kāi)及靜脈竇破裂的修補(bǔ)；5）因其骨瓣大且位置低，更有利于減壓，防止大腦后動(dòng)脈梗死；6）有利于處理術(shù)中急性腦膨出。切口始于顴弓處耳屏前1.0 cm，繞過(guò)耳廓向后上方至頂骨正中線，然后沿正中線向前額部發(fā)際下。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時(shí)首先探查同側(cè)腦內(nèi)，徹底清除同側(cè)血腫，如同側(cè)無(wú)新的血腫予20%甘露醇、速尿脫水及過(guò)度換氣，腦壓仍無(wú)好轉(zhuǎn)者可探查對(duì)側(cè)，特別是術(shù)前頭顱CT提示對(duì)側(cè)有顱骨骨折者，于骨折線附近鉆孔探查，本組出現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫11例；無(wú)明顯顱骨骨折者采用簡(jiǎn)單縫合、包扎傷口送CT室急查頭顱CT，明確急性腦膨出原因，如為對(duì)側(cè)出血，再次進(jìn)手術(shù)室手術(shù)，清除對(duì)側(cè)血腫；如對(duì)側(cè)無(wú)明顯血腫，急性腦膨出系腦腫脹引起，可加強(qiáng)脫水及切除顳極和/或額極行內(nèi)減壓，切除膨出的腦組織是最后的選擇[3]，本組中7例切除額極和顳極內(nèi)減壓后膨出的腦組織稍有回縮，同時(shí)切開(kāi)天幕裂孔，放出部分血性腦脊液，腦壓明顯好轉(zhuǎn)，腦搏動(dòng)恢復(fù)，分離顳肌筋膜或予腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬膜，并減張縫合。4例行膨出腦組織切除（其中死亡3例，重殘1例）。本組中有9例患者采用逐步性清除顱內(nèi)血腫，即麻醉成功后標(biāo)記切口，常規(guī)開(kāi)顱前于血腫較厚處切開(kāi)頭皮約2～3 cm，顱骨鉆孔，吸出部分硬膜外血腫或打開(kāi)硬膜1～2 cm切口，吸出部分硬膜下血腫，以減輕腦組織及腦干受壓，縮短腦干受壓時(shí)間，此過(guò)程約需3～5 min，然后行常規(guī)開(kāi)顱，術(shù)中清除腦內(nèi)血腫及失去活性腦組織。該9例患者術(shù)前頭顱CT見(jiàn)明顯顱骨骨折或硬膜外/下小血腫，但無(wú)一例發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

1.7 預(yù)后

本組41例，術(shù)后隨訪3個(gè)月到1年，根據(jù)GOS評(píng)分：死亡17例，植物生存5例，重殘4例，中殘5例，良好10例；死亡率41.4%。

2 討論

重型、特重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因較復(fù)雜，但有一定的特點(diǎn)，如果神經(jīng)外科醫(yī)生不能及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，術(shù)前未予重視或術(shù)中未采取積極有效的措施，將失去最好的搶救時(shí)機(jī)。重型、特重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因有：1）遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成；2）急性彌漫性腦腫脹；3）低血壓、低氧血癥、腦疝時(shí)間太長(zhǎng)引起廣泛腦水腫及大面積腦梗死等。重型、特重型顱腦損傷術(shù)后處理及并發(fā)癥的積極防治對(duì)患者的預(yù)后也非常重要。

2.1 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一，本組中占73.2%，也是復(fù)雜外傷救治的重點(diǎn)，及時(shí)快速施治可降低重型顱腦損傷死亡率[4]。此類急性腦膨出一般出現(xiàn)在開(kāi)顱血腫清除后，且清除血腫速度越快越易發(fā)生，可呈進(jìn)行性加劇，對(duì)脫水劑、激素和過(guò)度換氣無(wú)反應(yīng)?；颊咝g(shù)前有如下情況時(shí)須特別警惕：1）術(shù)前頭顱CT顯示顱內(nèi)有廣泛腦挫傷伴血腫，或中線結(jié)構(gòu)移位大于1.0 cm；2）手術(shù)對(duì)側(cè)有顱骨骨折；3）術(shù)前頭顱CT腦腫脹明顯，側(cè)腦室、基底池、環(huán)池及四疊體池等嚴(yán)重受壓或消失；4）術(shù)前手術(shù)對(duì)側(cè)已有顱內(nèi)小血腫形成；5）合并其他器官或組織損傷，如休克、肺挫傷等；6）減速傷患者。出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的機(jī)制有：1）在急性血腫對(duì)側(cè)于傷后已存在腦組織及血管的損傷或顱骨骨折基礎(chǔ)上，由于急性血腫清除及去骨瓣減壓后填塞止血作用消失引起；2）開(kāi)顱術(shù)中一側(cè)巨大血腫清除后顱內(nèi)壓迅速下降，橋靜脈斷裂出血形成急性硬膜下血腫[5]；3）骨窗周邊的硬膜懸吊不充分，顱內(nèi)血腫清除后硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離形成硬膜外血腫。為降低前2種機(jī)制引起的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，近年來(lái)本院對(duì)于部分患者采用逐步性清除顱內(nèi)血腫，有效地降低了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率。處理方法：麻醉成功后標(biāo)記切口，常規(guī)開(kāi)顱前于血腫較厚處切開(kāi)頭皮約2～3 cm，顱骨鉆孔，吸出部分硬膜外血腫或打開(kāi)硬膜1～2 cm切口，吸出部分硬膜下血腫，然后行常規(guī)切開(kāi)標(biāo)記頭皮、開(kāi)顱，清除腦內(nèi)剩余血腫及失去活性腦組織。其優(yōu)點(diǎn)：1）開(kāi)顱前放出部分血腫，僅需 3～5 min，縮短了腦干受壓時(shí)間；2）因吸出血腫量少、顱內(nèi)壓未突然大幅度降低、且硬膜只切開(kāi)一小口、未完全打開(kāi)及顱骨骨瓣未成形對(duì)腦組織仍有暫時(shí)的束縛作用，起到填塞止血作用，避免了因填塞作用突然消失而引起遲發(fā)性出血；3）為進(jìn)一步開(kāi)顱手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫常發(fā)生部位有：對(duì)側(cè)硬膜外、硬膜下、對(duì)側(cè)腦內(nèi)、同側(cè)硬膜外及腦內(nèi)。對(duì)重型、特重性顱腦損傷手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時(shí)首先應(yīng)考慮有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，術(shù)前應(yīng)重視頭顱CT分析，了解非手術(shù)部位的損傷情況，如骨折和腦挫傷等，特別對(duì)于受傷到頭顱CT檢查時(shí)間過(guò)短及術(shù)前頭顱CT非手術(shù)部位無(wú)腦挫傷和血腫等最易被術(shù)者忽視。術(shù)中須分析受傷機(jī)制，判斷可能產(chǎn)生血腫的部位進(jìn)行探查或簡(jiǎn)單縫合包扎傷口復(fù)查CT，切忌未明確腦膨出的原因即切除膨出的腦組織及強(qiáng)行關(guān)顱。

2.2 急性彌漫性腦腫脹

急性彌漫性腦腫脹也是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的重要原因。外傷性彌漫性腦腫脹是指在嚴(yán)重腦挫裂傷或廣泛腦挫傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)繼發(fā)的腦組織廣泛腫脹或膨大，發(fā)生率為10.5%～29%，病死率達(dá)80%以上[2]441。CT主要特點(diǎn)是一側(cè)或雙側(cè)大腦半球彌漫性腫脹，腦室受壓明顯或消失，腦白質(zhì)的CT值高于正常，特別是環(huán)池及基底池模糊或消失者預(yù)后極差。發(fā)生機(jī)制：1）顱腦外傷損害了腦干的藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起腦血管急性擴(kuò)張，使腦血流量和血容量短時(shí)間內(nèi)迅速增加致急性彌漫性腦腫脹；2）顱內(nèi)血腫等引起的顱內(nèi)壓增高造成腦灌注壓下降，當(dāng)腦灌注壓下降到一定程度時(shí)，腦血管自主調(diào)節(jié)功能基本喪失，腦血流近乎停滯，開(kāi)顱去除骨瓣及打開(kāi)硬膜、吸出血腫后，顱內(nèi)壓迅速下降，腦血管擴(kuò)張失去了阻力，而此時(shí)腦血管緊張中樞受損，失去了自行收縮功能，腦組織的高灌注使腫脹腦組織膨出；3）腦外傷后多種化學(xué)物質(zhì)的釋放，經(jīng)CSF循環(huán)至第三、四腦室而作用于腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞導(dǎo)致血管擴(kuò)張。本組中有11例因彌漫性腦腫脹出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出，7例經(jīng)過(guò)脫水及過(guò)度換氣等處理后腦壓稍有下降，但仍無(wú)法關(guān)顱，即行一側(cè)顳極和額極切除內(nèi)減壓并切開(kāi)天幕裂孔放出部分腦脊液后方可關(guān)顱。少數(shù)即使行內(nèi)減壓后也無(wú)法關(guān)顱，只能行膨出腦組織切除，本組中4例行膨出腦組織切除，3例死亡，1例重殘，此類患者預(yù)后極差。

2.3 低血壓、低氧血癥及腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

低血壓、低氧血癥及腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等也可促使術(shù)中腦膨出的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于重特重型顱腦損傷合并四肢骨折、胸腹部損傷者需及時(shí)處理低血壓及低氧血癥，特別是在剪開(kāi)硬腦膜后會(huì)出現(xiàn)血壓大幅度下降，需提前預(yù)防，備足血源，而低血壓和低氧血癥進(jìn)一步加重腦腫脹，且大腦皮層對(duì)缺氧極其敏感，致預(yù)后不良。

2.4 術(shù)后處理

重型、特重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的病情危重，病死率極高，術(shù)后處理對(duì)患者的預(yù)后也非常重要。筆者認(rèn)為須注意以下幾點(diǎn)：1）此類患者須進(jìn)ICU病房，密切觀察生命體征變化（有條件可監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓），常規(guī)脫水、激素沖擊、清除自由基、抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，須特別注意膠體的補(bǔ)充，控制血糖、電解質(zhì)及保持酸堿平衡等；2）保持呼吸道通暢：絕大部分須行氣管切開(kāi)，特別是超早期氣管切開(kāi)，本組41例中除2例因早期死亡未行氣管切開(kāi)外，余39例均行氣管切開(kāi)，其中30例超早期氣管切開(kāi)，有利于吸痰及糾正缺氧，控制肺部感染，防止肺水腫的進(jìn)一步加重；3）亞低溫治療：亞低溫可減少腦組織的氧耗，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，減少自由基的生成，對(duì)腦組織有一定的保護(hù)作用；4）防治并發(fā)癥：積極防治肺部感染、腎功能不全、應(yīng)激性潰瘍及外傷后腦積水等，有利于減低病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道，重型顱腦損傷病人數(shù)周或數(shù)月發(fā)生腦積水的比例高達(dá)10%～30%[6]，是高顱內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間不能緩解的重要原因之一，需早期行腦室腹腔分流術(shù)；5）催醒藥物的應(yīng)用及高壓氧：早期應(yīng)用尼莫地平、醒腦靜、納洛酮及神經(jīng)節(jié)苷脂等，有利于改善預(yù)后，高壓氧通過(guò)提高體內(nèi)的血氧含量，改善腦細(xì)胞缺氧，促進(jìn)腦水腫消退和腦功能的恢復(fù)，應(yīng)盡早高壓氧治療。

[1]林寧，梁維邦，倪紅斌.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（3）：133.

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[3]金保哲，張新中，周國(guó)勝.重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出 63 例分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，24（5）：522-524.

[4]Ortega Martinez M,Fernandez Portales I,Gomez Perals L F,et al.Contralateral extradural hematoma during eracuation of a previous one[J].Neurocirugia（Astur），2004，15（5）:468-471.

[5]陳建良，陳錦綸，吳耀晨.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)外科，1998，14（4）：245-246.

[6]趙雅度.神經(jīng)系統(tǒng)外傷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：17.