生物型人工腦膜在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用

丁永宏，梁 成，張 熠

（沭陽縣中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 沭陽223600）

在顱腦手術(shù)中，硬腦膜缺損的情況常見，多發(fā)生在腫瘤侵蝕、創(chuàng)傷毀損及開顱外減壓手術(shù)中[1]。為了減少并發(fā)癥，為后期手術(shù)創(chuàng)造有利條件，須進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)，以前多采用自體筋膜修補(bǔ)或敞開硬膜不修補(bǔ)[2]。2008年7月至2011年10月，沭陽縣中醫(yī)院神經(jīng)外科對66例硬腦膜缺損的患者在顱腦手術(shù)中應(yīng)用生物型人工腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科行顱腦手術(shù)中硬腦膜缺損采用生物型人工腦膜修補(bǔ)的患者66例，男42例，女24例，年齡18～72歲，平均41.3歲。硬膜缺損原因：腫瘤侵蝕9例（腦膜瘤8例，膠質(zhì)瘤1例），創(chuàng)傷毀損13例（開放性顱腦損傷并凹陷性骨折8例，前顱底骨折合并腦挫裂傷和（或）腦內(nèi)血腫5例），開顱外減壓手術(shù)44例 （腦挫裂傷合并大范圍硬膜下血腫15例，嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫16例，高血壓腦出血合并腦疝形成8例，硬膜外血腫合并腦疝形成5例）。

1.2 方法

1.2.1 主要修補(bǔ)材料

采用生物型人工腦膜片（腦膜健，廣東冠昊生物科技股份有限公司），是以豬的膜材組織經(jīng)環(huán)氧交聯(lián)固定處理和生化技術(shù)改造制成。

1.2.2 手術(shù)方法

所有病例均在插管全身麻醉下，根據(jù)具體情況采取合適體位，選取適當(dāng)切口進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)開顱，在打開硬腦膜前先將硬腦膜在骨窗緣懸吊，根據(jù)具體情況以弧形、“工”字形或“×”形切開硬腦膜，切除腫瘤及受侵蝕的硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及（或）挫裂失活的腦組織，再依據(jù)骨窗及腦膜缺損大小，修剪人工腦膜片，光滑面朝向大腦皮層，用4-0號絲線間斷嚴(yán)密縫合。對于需要外減壓時(shí)，須減張縫合修補(bǔ)，使修補(bǔ)后的人工腦膜松弛覆蓋，中央部提起應(yīng)高于骨窗外表面，以達(dá)到有效減壓的目的。

1.2.3 術(shù)后處理

保持呼吸道通暢、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染及消化道出血、早期腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持、促醒、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等，術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察記錄術(shù)后人工腦膜相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，并定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生情況

66例患者中2例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染、多器官功能衰竭死亡；2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性腦梗死，植物生存；2例并發(fā)腦膨出，經(jīng)彈力繃帶適當(dāng)約束后好轉(zhuǎn)；癲發(fā)作1例（為腦膜瘤患者，術(shù)前曾有癲發(fā)作史，長期口服抗癲藥物）。余59例患者按照GOS分級，56例良好，3例中殘。所有病例7～9 d如期拆線，無切口滲液、感染、皮膚過敏、組織排異反應(yīng)等不良反應(yīng)，未發(fā)生骨窗疝。

2.2 隨訪結(jié)果

住院期間及出院后復(fù)查頭顱CT，提示在人工腦膜部位未見異常的影像學(xué)改變。1例癲患者再未出現(xiàn)晚期癲發(fā)作。有36例患者于術(shù)后3～5個(gè)月返院行Ⅱ期顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中觀察人工腦膜與自身硬腦膜完全愈合，相接處有自身增生組織覆蓋，人工腦膜與皮下組織有粘連，但易于分離，黏膜下未發(fā)現(xiàn)腦膜腦粘連反應(yīng)，解剖層次基本清晰。其余30例患者除2例死亡、2例植物生存的患者外，26例患者按GOS分級23例良好，3例中殘。

3 討論

顱腦術(shù)后對于硬腦膜缺損的患者，如不進(jìn)行修補(bǔ)，創(chuàng)面滲血，滲液容易進(jìn)入顱腔，引起腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜粘連，增加腦積水發(fā)生概率；硬腦膜缺損后，腦組織直接與頭皮組織或顱骨接觸，易形成粘連、瘢痕，增加癲的發(fā)生概率；顱內(nèi)壓直接傳導(dǎo)到頭皮，易導(dǎo)致切口裂開或手術(shù)切口延遲愈合，增加患者住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，顱腦術(shù)后盡量恢復(fù)顱腔完整，重塑原有的解剖層次，維持顱內(nèi)原有的生理環(huán)境，減少各種并發(fā)癥，已成為共識[3]。而硬腦膜缺損的完好修復(fù)，則是其中重要的環(huán)節(jié)。在以前的病例中，筆者多采用自體組織修復(fù)硬腦膜，包括顳肌、顳肌筋膜、顱骨骨膜等，但往往會出現(xiàn)以下問題：1）取材受限，增加患者新的創(chuàng)傷；出血多，手術(shù)時(shí)間長，有時(shí)會出現(xiàn)皮下積血或積液，增加了患者的痛苦；由于自體組織創(chuàng)面粗糙，有時(shí)會出現(xiàn)自體組織與腦組織粘連，導(dǎo)致癲發(fā)生。2）破壞了修補(bǔ)的自體組織正常的解剖結(jié)構(gòu)，缺少血運(yùn)，容易發(fā)生壞死，導(dǎo)致感染。3）自體修補(bǔ)組織張力強(qiáng)度較小，術(shù)后的腦腫脹使腦組織膨出于骨窗緣，形成骨窗疝；后期嵌頓的腦組織缺血、靜脈回流障礙，使得這部分腦組織發(fā)生壞死，內(nèi)部的毛細(xì)血管破潰，形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

隨著新技術(shù)、新材料的發(fā)展，越來越多的人工腦膜進(jìn)入了神經(jīng)外科的臨床使用，M.Kitano等[4]報(bào)道，用3種方式處理術(shù)中的硬膜缺損：第1組傳統(tǒng)方法，用脂肪或肌肉片覆蓋；第2組用筋膜組織5-0絲線縫合；第3組用人工腦膜修補(bǔ)，對其進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：第1組有50%發(fā)生了腦脊液鼻漏，第2組有30%發(fā)生了腦脊液鼻漏，第3組僅有9%的發(fā)生率；在手術(shù)時(shí)間上人工腦膜修補(bǔ)比第2組縮短了近50%，且人工腦膜修補(bǔ)也沒有引起顱內(nèi)感染的增加。有研究[5-6]表明，生物型人工腦膜內(nèi)表面可見上皮細(xì)胞覆蓋，上下可見纖維組織、纖維母細(xì)胞增生，植入物被降解，內(nèi)部可見毛細(xì)血管。在創(chuàng)傷組織修復(fù)過程中，其自然表面特性使其產(chǎn)生上皮，不易形成與腦組織的粘連，而缺損部位的初始替代完成后，人工腦膜最終完全被自體組織蠶食、降解和替代，從而達(dá)到具有實(shí)際意義的硬腦膜重建。另外，人工腦膜張力強(qiáng)度為658 g·mm-1，彈性為30%，與人體硬腦膜基本相似[7]。近年來生物型人工腦膜在顱腦手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，其安全性已被認(rèn)可。在本研究中，對66例顱腦損傷的患者行顱腦手術(shù)中采用生物型人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜缺損，取得了良好效果。通過在顱腦手術(shù)中對生物型人工腦膜的使用，筆者認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)和特性：1）具有一定的彈性和韌性，能經(jīng)得起縫合，使其有密封性，可以保證顱腦術(shù)后顱腔的完整。2）具有良好的組織相容性，不引起宿主排異反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。3）不增加顱腦術(shù)后的感染率和顱內(nèi)血腫發(fā)生的概率。4）不易與腦組織粘連，避免了術(shù)后癲的發(fā)生。5）能為硬腦膜的自體修復(fù)提供支架，以利于成纖維細(xì)胞生長和爬行，從而促進(jìn)硬腦膜的再生；新腦膜生成以后，人工腦膜能逐漸被吸收，從而防止長期存在于體內(nèi)給患者身心帶來不良影響。6）易于消毒貯存，使用方便，材料易得，價(jià)格適中。

綜上所述，在顱腦手術(shù)中，應(yīng)用生物型人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜缺損安全、有效，能保證術(shù)后顱腔的完整，重塑原有的解剖層次，為后期顱骨修補(bǔ)創(chuàng)造有利條件，維持顱內(nèi)原有的生理環(huán)境，明顯降低各種并發(fā)癥，避免許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遲發(fā)性損害。

[1]張祖權(quán)，劉多.生物型人工腦膜用于修補(bǔ)硬腦膜缺損95例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009,38（16）：2065-2067.

[2]林濤，劉卓，車海江，等.硬腦膜修補(bǔ) 349例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010,18（5）:630-631.

[3]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：29-40.

[4]Kitano M,Taneda M.Subdural patch graft technique for watertight closure of large dural defects in extended transsphenoidalsurgery[J].Neurosurgery,2004，54（3）:653-660.

[5]史志東，郭英，王昆，等.新型人工硬腦膜和自體膜的對比實(shí)驗(yàn)研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006,5（6）：589-593.

[6]陳振軍.硬腦膜替代材料的研究與應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008,12（14）：2697-2700.

[7]陳瑤剛，趙明媚，寧鐵英，等.人工腦膜在急診顱腦手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué)，2010,16（6）：688-689.