腹壁切口疝128例臨床分析

李 健，武 彪，李映良，劉正人

（南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2009級(jí)；b.第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006）

腹壁切口疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹壁切口突出的疝，是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～11%［1］。美國(guó)每年大約有40～50萬(wàn)腹壁切口疝患者出現(xiàn)，就診患者約在10萬(wàn)左右［2］。引起腹壁切口疝的主要因素是嚴(yán)重的切口感染和切口裂開(kāi)。很多因素均能導(dǎo)致腹部切口愈合不良，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、糖尿病、腹水、慢性肺功能不全、惡性腫瘤、術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后腹內(nèi)壓升高等。本研究對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科2005年1月至2010年12月128例腹壁切口疝患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本科住院進(jìn)行手術(shù)治療的腹壁切口疝患者128例，男58例，女70例，年齡22～91歲，平均58.5歲，體質(zhì)量48～85kg，平均62.3kg。其中伴有慢性支氣管炎23例，糖尿病29例，原發(fā)性高血壓40例，前列腺增生癥38例，慢性便秘17例。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組腹壁切口疝手術(shù)治療方案（草案）［3］分類標(biāo)準(zhǔn):小型切口疝12例，中型切口疝37例，大型切口疝54例，巨大切口疝25例。

1.2 既往手術(shù)方式

胃癌根治術(shù)27例，膽囊切除術(shù)3例，膽總管切開(kāi)取石術(shù)25例，粘連性腸梗阻松解術(shù)8例，結(jié)腸癌手術(shù)31例，直腸癌手術(shù)19例，闌尾切除術(shù)2例，創(chuàng)傷性脾破裂脾切除術(shù)13例。

1.3 切口類型

上腹部正中切口27例，經(jīng)右側(cè)腹直肌切口17例，麥?zhǔn)锨锌?例，左側(cè)旁正中切口26例，右側(cè)肋緣下切口29例，下腹部正中切口27例。

1.4 手術(shù)方式

12例小型切口疝采用傳統(tǒng)方法直接縫合修補(bǔ)。其余116例均行人工補(bǔ)片修補(bǔ)，其中13例巨大切口疝行腹腔內(nèi)復(fù)合補(bǔ)片修補(bǔ)，其余均行腹膜前聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)。所有患者術(shù)后均以腹帶綁扎保護(hù)腹部。

1.5 預(yù)后

128例患者術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院9.5d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中有11例發(fā)生切口內(nèi)積液，經(jīng)穿刺抽吸、加壓包扎及理療后消失，無(wú)切口感染；1例患者有竇道形成，經(jīng)取出補(bǔ)片后治愈，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。128例患者均隨訪4個(gè)月～5年，平均33個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

本研究中患者多為老年人，平均年齡為58.5歲，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道一致。老年人年齡大，肌肉及纖維組織薄弱，同時(shí)由于存在慢性支氣管炎、糖尿病、貧血、前列腺增生等不利于傷口愈合的因素，使老年人腹壁切口疝的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。腹壁切口疝的發(fā)生機(jī)制主要是由于各種原因造成腹壁切口愈合不良，形成缺損，使該部位腹壁變得薄弱，腹腔內(nèi)臟器在腹內(nèi)壓的作用下由薄弱處突出從而形成切口疝。切口疝一旦形成，會(huì)越來(lái)越大，自愈的可能性非常小，它不僅嚴(yán)重影響了患者的生活及工作，給患者帶來(lái)痛苦，也給手術(shù)修復(fù)帶來(lái)困難。

腹壁切口疝形成的原因包括多方面，如解剖學(xué)因素、切口感染、切口裂開(kāi)以及術(shù)中處理不當(dāng)?shù)?。腹壁切口疝一旦形成，很少有自愈的可能，手術(shù)修復(fù)是唯一有效的治療方法。手術(shù)治療是關(guān)閉腹壁缺損，重建生理性腹腔，從而恢復(fù)腹壁的呼吸運(yùn)動(dòng)和維持腹壁外形的完整。根據(jù)腹壁缺損大小選擇合適的修補(bǔ)方式，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)切口疝的特點(diǎn)。修補(bǔ)方法包括:直接縫合修補(bǔ)法、自體移植物修補(bǔ)法、合成材料修補(bǔ)法等。本研究主要采用直接縫合修補(bǔ)法和合成材料修補(bǔ)法。在臨床實(shí)踐中，筆者認(rèn)為，對(duì)直接縫合無(wú)張力的切口疝，可直接縫合修補(bǔ)；有張力則應(yīng)使用補(bǔ)片修補(bǔ)。應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)巨大切口疝符合無(wú)張力修補(bǔ)疝的原則，其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)少，是目前常用的修補(bǔ)方法。手術(shù)時(shí)應(yīng)視患者實(shí)際情況選擇合適的補(bǔ)片及補(bǔ)片置入方式，如腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)、肌前補(bǔ)片植入術(shù)和肌后補(bǔ)片植入術(shù)等。

正確的圍術(shù)期處理是預(yù)防切口疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。術(shù)前改善全身狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素，積極治療糖尿病、凝血機(jī)制障礙、呼吸功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，改善患者一般狀況，消除疝的促發(fā)因素。

手術(shù)中要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，創(chuàng)面清潔程度是決定術(shù)后感染的重要因素。手術(shù)止血要徹底，盡量使用可吸收縫線，縫合固定補(bǔ)片要牢靠，以防止補(bǔ)片發(fā)生移位。一般認(rèn)為補(bǔ)片要超過(guò)疝環(huán)邊緣5cm，甚至提倡8cm以上［6］，避免補(bǔ)片卷曲在局部形成不必要的死腔，防止術(shù)后感染及竇道形成。根據(jù)術(shù)中情況放置引流管，清除切口積液、積血。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，保證引流管通暢和無(wú)菌，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無(wú)感染、積液，是否發(fā)生排斥反應(yīng)等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況酌情使用抗生素以保證傷口一期愈合。術(shù)后早期患者可在床上活動(dòng)，2～3d后可下地行走，使用腹帶加壓包扎3～6個(gè)月，3～6個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

總之，腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，很難自愈。應(yīng)根據(jù)患者的自身狀況、腹壁缺損大小及缺損原因等全面評(píng)估，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，采用個(gè)體化治療方案，可以達(dá)到良好效果。

［1］李基業(yè)，馬頌章.腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案:草案［J］.中華普通外科雜志，2004，19（2）:125.

［2］Flum D R，Horvath K，Koepsell T.Have outcomes of incisional hernia repair improved with time？A population－based analysis［J］.Ann Surg，2003，237（1）:129－135.

［3］李基業(yè)，馬頌章.腹壁切口疝手術(shù)治療方案［J］.腹部外科，2004，17（1）:64.

［4］Peach G，Tan L C.Small bowel obstruction and perforation due to a displaced spiral tacker:a rare complication of laparoscopic in guinal hernia repair［J］.Hernia，2008，12（3）:303－305.

［5］高原，王寶昌，邢海林，等.老年腹壁切口疝的病因分析及預(yù)防［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，4（2）:31－32.

［6］Kingsnorth A.The management of incisional hernia［J］.Ann R Coll Surg Engl，2006，88（3）:252－260.