膝關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨近端截骨治療膝內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例

李廣海，肖 莉

（湘雅萍礦合作醫(yī)院骨二科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

脛骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）已被認(rèn)為是治療膝內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。1996年J.W.Tippet［1］報道將關(guān)節(jié)清理與截骨術(shù)相結(jié)合可取得更加理想的效果。筆者于2004年3月至2010年7月對湘雅萍礦合作醫(yī)院收治的12例膝內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎采用膝關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨高位截骨張力帶固定治療，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組12例（14膝）膝內(nèi)翻畸形骨性關(guān)節(jié)炎患者男3例（4膝），女9例（10膝），年齡39～63歲，平均51歲。術(shù)前攝患者的負(fù)重位X線片，測量股脛角為176°～189°，平均182.5°，膝內(nèi)翻6°～16°，平均為11°。

1.2 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡下，常規(guī)前外及前內(nèi)側(cè)髕旁入路，分別置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械。將增生的滑膜組織予以刨削，射頻修整股骨內(nèi)髁及脛骨缺損軟骨邊緣，并行關(guān)節(jié)沖洗。軟骨面損傷為Ⅰ－Ⅲ度，則繼續(xù)行脛骨近端截骨術(shù)。如為Ⅳ度損傷，則僅行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)或改行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

取腓骨小頭至脛骨結(jié)節(jié)斜行切口長約5cm。暴露脛骨近端外側(cè)，在脛骨關(guān)節(jié)平面下2cm處，平行于關(guān)節(jié)面橫行打入2.5mm克氏針2枚。于關(guān)節(jié)面下3cm位為近端橫形截骨位置，根據(jù)術(shù)前測量好的角度，確定斜行截骨的位置，楔形截骨（外翻截骨楔形底:每截除1mm，矯正1°），保留對側(cè)骨皮質(zhì)。取腓骨中段外側(cè)縱行切口長約3cm，切開皮膚、皮下組織，由腓骨長短肌間鈍性分離至腓骨膜。截除腓骨1cm。逐層縫合切口。折斷脛骨，伸直膝關(guān)節(jié)，外展小腿，使截骨面靠攏輕度外翻，維持截骨面貼合緊密，在脛骨關(guān)節(jié)面下6cm處分別平行斜形截骨面打入2.5mm克氏針2枚。用鋼絲8字分別貫穿固定遠(yuǎn)近端克氏針，使骨折端固定牢固。術(shù)中透視見克氏針位置良好，矯形滿意，固定牢靠。沖洗切口，置橡皮引流片，分層關(guān)閉切口。術(shù)畢。左下肢行石膏托固定。次日拔除引流片后，膝關(guān)節(jié)即可主動或被動鍛煉。2周拆線后可扶拐下地，患肢不負(fù)重，6周后扶拐部分負(fù)重行走，12周后正常行走，12～18個月取內(nèi)固定。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照竇寶信等［2］的評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):疼痛完全消失，關(guān)節(jié)屈伸活動≥100°，行走無痛；良:疼痛基本消失，無休息痛，關(guān)節(jié)屈伸活動＞90°，不扶拐步行≥1000m；可:負(fù)重行走有痛感，休息痛不明顯，關(guān)節(jié)屈伸活動≥90°，不扶拐步行≥500m，尚可堅持工作及家務(wù)；差:疼痛、功能等均無改善。

2 結(jié)果

本組12例（14膝）全部隨訪1～4年，平均3.2年。優(yōu)8例（10膝），良3例（3膝），可1例（1膝），無差級，優(yōu)良率為90.5%。本組手術(shù)時間46～65min，平均55min。無合并血管、神經(jīng)損傷。截骨部位臨床愈合時間為8～12周，平均10周，無一例不愈合。

3 討論

膝內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（AO）是中老年的常見病之一。盡管膝關(guān)節(jié)置換已作為治療的首選方式。但對于年輕、活動量大、重體力勞動及家境貧寒者而言并不適宜。膝關(guān)節(jié)鏡清理，沖洗結(jié)合脛骨高位截骨張力帶固定卻不失為很好的治療手段。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中，使內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)退變加速，通過截骨糾正關(guān)節(jié)力線和受力分布，達(dá)到緩解疼痛增進(jìn)功能的目的。脛骨近端截骨術(shù)，適用于脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻畸形，是一種可延緩或免除關(guān)節(jié)置換術(shù)的措施。

隨著膝關(guān)節(jié)鏡的普及，采用膝關(guān)節(jié)鏡清理，結(jié)合正確的脛骨近端截骨，治療內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，能使患者獲得更大的好處［3］。關(guān)節(jié)鏡下可對膝關(guān)節(jié)炎癥分期然后對截骨術(shù)的療效作出預(yù)測并決定是否行截骨術(shù)。

關(guān)節(jié)沖洗和清理可除去關(guān)節(jié)液中大量的炎性因子，清理軟骨碎屑、變性滑膜；修整退變軟骨和軟骨缺損區(qū)，摘除游離體；具有切口小、創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)干憂小，因而反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。療效滿意。

膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻畸形，傳統(tǒng)的Coventry方法:于膝外側(cè)縱形切口，游離小腿上段外側(cè)韌帶，顯露腓總神經(jīng)，切除腓骨頭，行脛骨高位楔形截骨。但手術(shù)破壞了膝外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，組織創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后需借助外固定，影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。筆者通過改良Coventry的方法［4］:一般在小腿外側(cè)做兩處切口，行腓骨中段截骨，經(jīng)脛骨高位截骨、張力帶內(nèi)固定。該手術(shù)矯正了患側(cè)的下肢力線，保留了腓骨頭的完整，維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以早期功能鍛煉。其優(yōu)點:1）小切口約5～6cm，無須顯露腓總神經(jīng)，不干擾脛腓聯(lián)合，無須切開關(guān)節(jié)囊，不影響上脛腓關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；2）運用張力帶原則，使用張力帶固定，將張力轉(zhuǎn)為壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折的愈合，手術(shù)簡易，組織創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短；3）術(shù)中堅強(qiáng)的內(nèi)固定，且固定簡單，手術(shù)費用低廉，效果可靠，術(shù)后石膏托外固定，鼓勵患者當(dāng)天行股四頭肌鍛煉，早期扶拐下地，不負(fù)重，術(shù)后6周視骨愈合情況逐步負(fù)重。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

HTO術(shù)對中度內(nèi)翻畸形的年輕患者療效最佳，肥胖、畸形矯正不足或過度，都是影響療效的不利因素。HTO只是減緩病程的發(fā)展，為日后可能需要進(jìn)行的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)爭取時間。在某種意義上講，可以作為單髁假體置換的一個替代。但當(dāng)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎合并嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)痛時應(yīng)直接行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

所以，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)同患者一起對所有的治療方法進(jìn)行討論，并使患者意識到無論是截骨術(shù)還是關(guān)節(jié)置換術(shù)都不可能提供一個“正常的膝關(guān)節(jié)”。以減少不必要的糾紛。

［1］Tippet J W.Articular cartilage drilling and osteotomy in osteoarthritis of the kee［M］／／McGiny J B，Caspari R B，Jackson R W，et al.Operative arthroscopy.Philadel:Phia Lippincott Raven，1996:411.

［2］竇寶信，付旭，王金城，等.脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中華骨科雜志，1989，9（4）:417－419.

［3］呂厚山，張洪.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1372.

［4］林紅，龍作林，程飚，等.小切口開放脛骨高位截骨治療膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（9）:651－652.