新生兒重癥監(jiān)護(hù)室藥物準(zhǔn)備過程中護(hù)理風(fēng)險識別與安全設(shè)計(jì)

藥物準(zhǔn)備是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）藥物治療的一個重要環(huán)節(jié)，包括取藥、稀釋和貼標(biāo)簽3個環(huán)節(jié)，每一步驟都有其特有的風(fēng)險。因NICU患兒個體及用藥的特殊性，被認(rèn)為是發(fā)生藥物差錯風(fēng)險極高的科室[1]。要求醫(yī)護(hù)人員選擇藥物須慎重、確切，劑量恰當(dāng)。新生兒科護(hù)士必須充分了解藥物治療的特點(diǎn)，掌握藥物性能、作用機(jī)制、毒副反應(yīng)、適應(yīng)證和禁忌證，掌握藥物精確的劑量計(jì)算和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒ā，F(xiàn)分析藥物準(zhǔn)備過程中易導(dǎo)致差錯的風(fēng)險因素并結(jié)合臨床設(shè)計(jì)一系列的安全防范措施，有效減少NICU藥物差錯的發(fā)生。

1 NICU藥物準(zhǔn)備過程中的護(hù)理風(fēng)險識別

1.1 取藥過程的風(fēng)險識別 取藥過程最容易發(fā)生的錯誤是外觀相似讀音相近的藥物[2]，主要有以下兩種情況：①藥名相似濃度相同或藥名相同濃度不同，尤其是藥物外觀相似時，如護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對”，取藥及配制時很容易發(fā)生差錯。②商品名不同但化學(xué)名相同、相似或相似的包裝。藥品名稱主要包括化學(xué)名、通用名和商品名。商品名是由生產(chǎn)廠商命名并向有關(guān)部門注冊的藥品專用名稱。據(jù)調(diào)查，藥品說明書上仍有很多使用不規(guī)范的名稱，如把化學(xué)名當(dāng)通用名使用，或用通用名當(dāng)商品名注冊。另外，商品名層出不窮，如頭孢噻肟鈉的商品名就有12個[3]。藥護(hù)人員常常通過藥盒尺寸與顏色、藥名辨別藥物品種。許多藥品的外觀很接近，藥護(hù)人員稍有疏忽，不嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”就易出錯。

1.2 稀釋過程的風(fēng)險識別 由于適合新生兒的標(biāo)準(zhǔn)藥物劑型的缺乏，與成人相比，新生兒存在更多的計(jì)算和稀釋給藥錯誤[4]。Raju等[5]指出，原本適用于成人的溶液用于新生兒時的稀釋過程容易導(dǎo)致藥物劑量的錯誤。藥物差錯可能發(fā)生在稀釋的每一個步驟，主要包括錯誤或不精確的劑量、錯誤或不精確的濃度、溶媒匹配錯誤。

1.2.1 錯誤或不精確的劑量或濃度 計(jì)算錯誤是藥物稀釋過程中最常出現(xiàn)的錯誤[6]。部分藥物新生兒所用劑量往往只有成人劑型藥物的幾百分之一，有些藥物需要重復(fù)幾次的稀釋。這種復(fù)雜的稀釋過程，護(hù)士依靠心算、過于疲勞及注意力分散都容易導(dǎo)致計(jì)算錯誤。少數(shù)藥物稀釋后濃度會改變，不能按照常規(guī)的計(jì)算方法來計(jì)算。

1.2.2 溶媒匹配錯誤 少數(shù)藥物對溶媒有特殊要求，如護(hù)士未認(rèn)真閱讀藥物說明書，可能引發(fā)溶媒匹配錯誤。溶媒不匹配可能會形成肉眼難以發(fā)現(xiàn)的沉淀物，引起栓塞等并發(fā)癥。

1.3 貼標(biāo)簽過程的風(fēng)險識別 藥物配制好后，需要貼上標(biāo)簽注明姓名、藥名、劑量、配制時間等。臨床護(hù)理工作中，從醫(yī)囑到輸液條、從輸液條到標(biāo)簽的轉(zhuǎn)錄無處不在，計(jì)算、轉(zhuǎn)錄、使用簡寫和不規(guī)范書寫是引起10倍劑量錯誤的4個主要因素。轉(zhuǎn)錄的次數(shù)越多，出錯的機(jī)會越大。由于臨床使用的標(biāo)簽多為手寫標(biāo)簽，存在字跡不清、辨認(rèn)困難、貼錯標(biāo)簽的差錯隱患。

2 NICU藥物準(zhǔn)備過程中的護(hù)理安全防范

2.1 藥物存儲的安全設(shè)計(jì) 確保取藥安全的第一道屏障是藥房，第二道屏障是病房藥物儲存，加強(qiáng)病房藥物儲存管理是護(hù)理風(fēng)險管理的重要內(nèi)容。NICU病房藥物儲存應(yīng)注意：①分開存放。對于外觀相似、讀音相近、藥名相似、同種藥名不同劑量的藥物分開存放，并且貼上醒目標(biāo)簽以示區(qū)分。②原盒存放：藥物外包裝具有比安瓿易讀取的特點(diǎn)，且有些安瓿上標(biāo)簽易脫落，原盒存放可避免誤讀錯誤。③高濃度電解質(zhì)及高危藥物的儲存。高濃度電解質(zhì)液在NICU使用廣泛，不正確使用會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，尤其是高濃度氯化鉀。許多文獻(xiàn)中提到常采取措施是指定貯存、藥柜上鎖、限制取用來控制不良事件的發(fā)生。④制定NICU藥物儲存指引。所有藥物存放必須整齊規(guī)則，分類存放，標(biāo)簽醒目；該藥的商品名必須貼上，以便更好區(qū)分；外觀相似的高危藥，相同藥物多種濃度的貯存，應(yīng)限制貯存數(shù)目或分不同區(qū)域存放并適當(dāng)注釋，進(jìn)一步區(qū)分并貼上警示標(biāo)識注明使用此藥需要高度注意；有外包裝的藥物應(yīng)與外包裝一同存放；在儲存藥物時對常使用的藥物且易混淆、易出錯的藥物設(shè)立警示牌。

2.2 稀釋過程的安全設(shè)計(jì)

2.2.1 制定NICU藥物稀釋指引 ①統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)溶媒：對于大部分新生兒藥物都適用的溶媒，選擇其作為常規(guī)溶媒，如注射用水或者生理鹽水等；列出對溶媒有特殊要求的藥物，并寫出相應(yīng)的溶媒。②標(biāo)準(zhǔn)化配制程序：在藥物稀釋及再次稀釋的過程中，制定標(biāo)準(zhǔn)化的稀釋程序，將大大減少藥物劑量和濃度的錯誤；稀釋后濃度改變的藥物，根據(jù)藥物說明書制定詳細(xì)的稀釋過程指引。③稀釋后儲存方法：新生兒用藥量小，為避免浪費(fèi)，可以將稀釋好的藥液儲存一定時間，待其他患兒使用。為保持其有效的藥物濃度，可以根據(jù)每種藥物的說明書制定其儲存時間及儲存方式。

2.2.2 減少心算 為每位職員提供統(tǒng)一的便攜式計(jì)算器，并在藥車、辦公桌、床頭桌等處提供隨手可得的計(jì)算器，對藥物計(jì)算方法進(jìn)行培訓(xùn)，在指引中提出即使簡單的計(jì)算都應(yīng)使用計(jì)算器[7]。

2.2.3 制定NICU雙人核對指引 列出科室必須采取雙盲法核對的藥物名稱。雙盲法核對主要指在藥物配制計(jì)算過程中，兩位護(hù)士分別獨(dú)立計(jì)算出結(jié)果，然后核對結(jié)果是否一致，對于不一致的情況，應(yīng)該提高警惕，再次進(jìn)行計(jì)算，必要時需要第3位護(hù)士進(jìn)行計(jì)算。雙盲法核對應(yīng)在使用高危藥物之前，兩人必須獨(dú)自計(jì)算高危藥物的劑量，核對泵輸入速度是否正確，所給的病人（床號、姓名、住院號）是否正確，給藥的時間點(diǎn)及用藥時間長度是否正確。核對藥物無疑問后，兩人必須到患兒床頭大聲讀出患兒的床號、姓名、住院號、給藥時間、所用藥物藥名、劑量、用法。更換、增加、撤銷藥液或改變藥物濃度或速度時必須兩人核對后再更換。一人準(zhǔn)備好溶液的量和所要添加的藥物的量，另一人再獨(dú)自檢查所取溶液及藥物是否正確，計(jì)算出所給的藥量是否正確，給藥的速度是否正確，所給病人的床號、姓名、住院號是否正確，所給的時間是否正確。雙人核對必須由注冊護(hù)士、有執(zhí)照的經(jīng)驗(yàn)護(hù)士、隨行醫(yī)務(wù)人員、藥劑師進(jìn)行。如果對任何關(guān)于用藥劑量、濃度或計(jì)算有疑問，必須再次翻閱參考資料或詢問護(hù)士、醫(yī)生、藥師。

2.3 貼標(biāo)簽過程的安全設(shè)計(jì) ①改進(jìn)加藥程序：在抽吸藥物前先貼上標(biāo)簽，不僅方便抽吸過程的核對，而且可以有效減少貼錯標(biāo)簽的幾率。②設(shè)計(jì)標(biāo)簽：設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化卷標(biāo)、簡化卷標(biāo)、圖章可提高工作效率，避免手寫字跡難以辨認(rèn)而造成用藥差錯。

3 小結(jié)

通過對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室藥物準(zhǔn)備過程的取藥、稀釋和貼標(biāo)簽3個環(huán)節(jié)護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行識別與分析，提出科學(xué)合理的安全設(shè)計(jì)，并借鑒了國外的做法，得到了較好的實(shí)施，如藥物安全存儲、NICU藥物稀釋指引的實(shí)施、貼標(biāo)簽安全設(shè)計(jì)的實(shí)施，因其在工作中可以幫助護(hù)士減少工作量、節(jié)約時間，而部分方案因國內(nèi)護(hù)理人員數(shù)量有限，不能完全按照所做的安全設(shè)計(jì)實(shí)施，如NICU雙人核對指引中雙盲法核對高危藥物的配制，因科室配藥只安排一名護(hù)士配藥，只有該護(hù)士對高危藥物配制不是很有把握或不是很熟練的情況下才要求相關(guān)的責(zé)任班護(hù)士核對。而核對藥物無疑問后，要求兩人必須到患兒床頭大聲讀出病人的床號、姓名、住院號、給藥時間、所用藥物藥名、劑量、用法，此種核對方法在國外護(hù)士執(zhí)行藥物核對時已經(jīng)形成一種常規(guī)習(xí)慣，而國內(nèi)較多護(hù)士因習(xí)慣性問題及時間、人力因素，在臨床工作中不能很好地實(shí)施?！叭槠邔Α钡淖o(hù)理只有在雙人大聲讀出其內(nèi)容時才可極大地減少用藥差錯的發(fā)生，此法雖然不能很好地實(shí)施，但這也是護(hù)理工作的目標(biāo)，希望在國內(nèi)護(hù)理人員配備充足后能夠得到很好地實(shí)施?？傊?，通過新生兒重癥監(jiān)護(hù)室藥物準(zhǔn)備過程的風(fēng)險識別并制定一系列的安全措施，可有效降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)室藥物準(zhǔn)備過程中的差錯風(fēng)險。

[1] Kaushal R，Barker KN，Landrigan C，etal.Medicatio errors and adverse events in pediatric inpatients[J].JAMA，2001，285：2114－2120.

[2] Kaplan M，Summerfield MR，Pestaner JP.Mix－up between potassium chloride and sodium polystyrene sulfonate[J].Am J Health－Syst Pharm，2002，59（18）：1786－1787.

[3] 左笑叢，謝冰玲.談藥品包裝的實(shí)用性[J].中國藥事，1999，13（6）：367.

[4] Indra C，Harry A，Molendijk S，etal.Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety[J].Drug Safety，2007，30（6）：503－513.

[5] Raju TN，Kecskes S，Thornton JP，etal.Medication errors inneonatal and paediatric intensive－care units[J].Lancet，1989，2（8659）：374－376.

[6] Chedoe I，Molendijk HA，Dittrich STetal.Incidence and nature of medication errors in neonatal intensive care with strategies to improve safety[J].Drug Saf，2007，30（6）：503.

[7] 易燕芝，高鵑，何麗蘭，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室給藥過程處方閱讀環(huán)節(jié)護(hù)理風(fēng)險識別與安全設(shè)計(jì)[J].航空航天醫(yī)藥，2011，21（11）：2088.