離體肝切除聯(lián)合余肝自體移植術病人的護理

自1988年德國漢諾威醫(yī)學院Pichlmayer等[1]報道離體肝手術技術以來，肝膽外科醫(yī)生開始有選擇性地對一些常規(guī)方法不能切除的肝占位性病變采用離體肝切除及余肝自體肝移植的術式進行外科治療，對于提高累及肝靜脈和下腔靜脈中央型肝腫瘤的切除率、解決異體肝移植供肝匱乏的問題具有重要意義。但由于該類手術技術難度大、風險高，因此發(fā)展比較緩慢，相關護理文獻也較少。我院自2009年6月—2011年4月先后對28例肝臟占位性病變病人實施了離體肝占位性病灶切除、余肝修復自體移植術，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組28例，男23例，女5例，平均年齡51.8歲（13歲～69歲）。術后病理診斷肝海綿狀血管瘤1例，肝髓脂肪瘤1例，其余26例為惡性腫瘤（肝細胞性肝癌20例，膽管細胞癌3例，高分化腺癌2例，胰腺黏液腺癌伴肝轉(zhuǎn)移1例）。28例病人均因不能行常規(guī)肝切除手術而入院。術前肝功能Child－Pugh分級均為A級，手術時間4h～13h，無肝期75min～265min。圍術期死亡3例，余25例病人術后2周～6周康復出院。截止2011年4月，8例病人因腫瘤復發(fā)、多器官功能衰竭、肝硬化等原因在出院后1周至2年死亡，目前存活良好17例。

2 手術方式簡介

全肝切除：游離肝臟，切除膽囊，解剖第一肝門，游離肝固有動脈、門靜脈、膽總管。游離出盡可能長的肝上及肝下下腔靜脈，并將肝后下腔靜脈全程自腹膜后游離。離斷膽總管，阻斷并銳性離斷肝上及肝下下腔靜脈、門靜脈、肝固有動脈，完整將肝臟移出體外。體循環(huán)及門靜脈回流的重建：以人造血管分別與肝上及肝下下腔靜脈對端吻合，重建體循環(huán)回流；行門靜脈－人造血管端側(cè)吻合，建立門腔分流，恢復門靜脈系統(tǒng)回流。體外肝腫瘤切除及血管修補：體外冷保存條件下，以4℃枸櫞酸鹽嘌呤腎保存液灌洗肝臟，以超聲吸引刀配合雙極電凝切除腫瘤及腫瘤侵犯的血管，修補血管缺損。剩余肝臟自體移植：阻斷肝上及肝下下腔靜脈、門靜脈后，移除架橋用人造血管。將自體肝置于原位，吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈，開放下腔靜脈血流。吻合門靜脈，重建肝固有動脈，吻合膽管。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理疏導 離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術在國內(nèi)系新技術項目，病人由于病程長且多為終末期肝病，思想負擔重，術前突出的心理問題是顧慮手術的安全性、有效性及費用過高等。護士通過與病人仔細深入的溝通，了解病人的心理問題和情感需求，針對性為病人實施心理護理，鼓勵親友探視，組織病友座談會與痊愈病人進行座談，通過痊愈病人的現(xiàn)身說法來打消擬手術病人的顧慮，緩解術前緊張情緒，以減少應激，鼓勵病人保持樂觀、積極的情緒，調(diào)節(jié)好心理狀態(tài)接受手術。

3.1.2 常規(guī)術前準備 為了做到有預見性的護理，護士通過組織護理查房、參與術前討論等方式詳細了解病情，全面進行心、肺、腎、肝等功能的評估，針對病人不同情況制定相應護理措施：①嚴密觀察病情變化，注意腹部體征及伴隨癥狀，防止腫瘤突然破裂出血。②指導病人休息和飲食，加強保肝措施，改善肝功能，糾正貧血、凝血機制紊亂、營養(yǎng)不良等。③指導病人完成術前常規(guī)檢查。④術前1周開始指導病人練習深呼吸、有效咳嗽咳痰及術后早期床上活動。⑤常規(guī)做咽拭子培養(yǎng)，指導病人保持口腔清潔，用活性銀離子溶液漱口，每日3次。⑥術前1d沐浴后全身皮膚用苯扎氯銨擦拭消毒。⑦禁食水12h，術前1d晨、晚用生理鹽水灌腸，術日晨留置胃管，以減輕術后腹脹，減少血氨來源，防止肝性腦病發(fā)生。⑧手術過程中及術后臥床期間雙下肢使用彈力繃帶，防止深靜脈血栓形成。

3.2 術后護理

3.2.1 呼吸監(jiān)測 因自體肝移植手術創(chuàng)傷較大、術中膈肌受到牽拉刺激、低蛋白血癥等原因，術后易發(fā)生肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥。盧倩等[2]報道，肝移植術后肺部感染發(fā)病率為32.31%，病死率為35.71%。護理人員在病人術后嚴格進行呼吸道管理和呼吸功能監(jiān)測，病人術畢常規(guī)帶氣管插管回重癥監(jiān)護病房（ICU），嚴密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、氣道壓、潮氣量、血氧飽和度、血氣分析等，根據(jù)血氣分析值及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。病人肌力恢復、意識清醒、循環(huán)穩(wěn)定、血氣分析值正常時予以試脫呼吸機，脫機期間給予氧氣吸入，脫機觀察0.5h如無異常即拔除氣管插管。拔管后給予持續(xù)吸氧，吸氧時間較普通肝葉切除病人相對延長3d或4d，濃度提高到4L／min～6L／min，以增加肝細胞供氧量，促進肝細胞的再生和修復[3]。同時，在全身麻醉清醒后即給予半臥位，協(xié)助病人早期床上活動，及時翻身、叩背、排痰、霧化吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，加強全身營養(yǎng)支持治療。本組除3例圍術期死亡病例外，23例病人在術后10h內(nèi)成功拔除氣管插管，2例病人在術后24h內(nèi)成功拔管。5例病人出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)頑固性胸腔積液，4例出現(xiàn)不同程度的胸腔積液。對頑固性胸腔積液病人在超聲引導下留置導管進行胸腔閉式引流，持續(xù)引流1周后好轉(zhuǎn)拔管，其余病人經(jīng)治療、護理后均好轉(zhuǎn)。

3.2.2 循環(huán)監(jiān)測 穩(wěn)定有效的血液循環(huán)是自體肝移植術后的監(jiān)測重點。術后采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心律及波形變化，判斷有無心律失常。使用套管針穿刺橈動脈與換能器相接，提供持續(xù)可靠的動脈血壓數(shù)值。使用漂浮導管經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入監(jiān)測肺動脈壓和中心靜脈壓，估計左右心室功能，為擴容等心血管治療提供依據(jù)。同時密切觀察意識及周圍循環(huán)情況，觀察并記錄每小時尿量、24h出入量，根據(jù)中心靜脈壓及尿量調(diào)整輸液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。

3.2.3 肝功能監(jiān)測 肝移植術后病人都有不同程度的肝功能損害，表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、黃疸、腹腔積液或者肝性腦病、肝功能衰竭。護理措施：①術后常規(guī)觀察病人意識、精神、有無性格或行為改變，如病人嗜睡、煩躁、譫妄或撲翼樣震顫等，及時通知醫(yī)生處理。保持大便通暢，避免便秘，對術后3d仍未排便者給予灌腸，避免腸道內(nèi)產(chǎn)氨。對有早期肝性腦病癥狀者加強安全防護措施，防止意外。②術后3d內(nèi)，每日抽血化驗肝功能、腎功能、凝血4項及血常規(guī)，以后視肝功能恢復情況復查。在實驗室監(jiān)測的同時應注意腹腔引流液、尿色變化，觀察全身皮膚黏膜有無出血點。③對有腹腔積液者，每日測量體重、腹圍、叩診腹部，了解腹腔積液情況。協(xié)助醫(yī)生制定利尿劑劑量，觀察記錄尿量、比容，定時檢查血尿素氮，觀察腎功能。④術后體溫的高低可直接反映自體肝移植術后肝功能恢復情況[4]。因此，自體肝移植術后應密切監(jiān)測體溫變化。由于目前綜合性保溫措施在肝移植術中得到良好應用[5]，病人術后極少出現(xiàn)體溫不升的情況，因此術畢回ICU后并未采用變溫毯控制體溫，而是采用提高室內(nèi)溫度、輸入液體管道加溫來達到保暖效果。同時應用體溫探頭持續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，以便及早發(fā)現(xiàn)感染和排斥反應的發(fā)生。體溫正常的病人在24h后逐漸延長監(jiān)測間隔時間至4 h 1次。本組28例病人中，1例在術后1周出現(xiàn)肝性腦病、肝功能衰竭，最后因多器官功能衰竭死亡；12例病人術后24h～36h體溫波動在37.5℃～38.5℃，考慮術后吸收熱，給予物理降溫后好轉(zhuǎn)。1例病人術后體溫持續(xù)處于35.5℃～36.0℃，經(jīng)保溫處理無效，考慮肝功能恢復不良[6]。經(jīng)保肝治療后，隨肝功能恢復體溫恢復正常。6例病人術后第3天～第6天持續(xù)低熱，考慮與肺部感染及胸腔積液有關，給予相應抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

3.2.4 腹部引流管的觀察與護理 腹腔內(nèi)出血是肝臟手術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為20%，常見原因為凝血功能低下、術中創(chuàng)面止血不徹底、血管吻合口出血，多發(fā)生于術后48h內(nèi)[7]。術中離斷肝實質(zhì)時，小的膽管未夾閉或結(jié)扎，或者直接切斷了膽管而凝固不完成，術后均有可能發(fā)生膽漏。因此，除嚴密監(jiān)測血壓、心率變化外，應做好引流管的觀察和護理。各引流管應妥善固定，保持通暢，按時更換，嚴格無菌，避免引起逆行感染。密切觀察引流量、顏色、性狀變化。腹腔引流管引流液一般為少許淡紅色血性液體，逐漸減少。如在短時間內(nèi)引流量增多且呈鮮紅色應及時應用止血藥物、輸血；血性引流液量持續(xù)大于30mL／h應考慮有活動性出血的可能。但引流管被血凝塊堵塞時可出現(xiàn)引流量少的假象，臨床觀察時需同時關注血容量不足的其他表現(xiàn)及實驗室檢查血紅蛋白、血細胞比容有無進行性下降。膽管漏多發(fā)生于肝移植術后早期，可見腹腔引流管中有較多膽汁樣液體流出，部分病人伴有腹膜炎體征[7]。本組病人中有4例于術后12h內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)活動性出血，經(jīng)補充紅細胞、凝血因子、再次剖腹探查后，1例順利康復出院；2例術后持續(xù)低血壓，繼發(fā)多器官功能衰竭死亡；1例病人術后第1天腹腔活動性出血伴門靜脈血栓形成，經(jīng)剖腹探查止血、門靜脈取栓重建術后好轉(zhuǎn)出院。2例病人于術后第2天和第3天從腹腔引流管內(nèi)觀察到較多量膽汁樣液體，考慮為肝斷面引起的膽漏，1例病人經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，1例漏出量較大者經(jīng)剖腹探查修補后好轉(zhuǎn)。

3.2.5 營養(yǎng)支持 本組病例多數(shù)為終末期肝病病人，術前存在不同程度的低蛋白血癥，加上術中創(chuàng)傷及術后早期肝臟的超負荷狀態(tài)，加重了營養(yǎng)不良，影響機體恢復。因此，這一階段的營養(yǎng)治療在營養(yǎng)素的成分、數(shù)量和補充方法上均有其特殊性，合理的營養(yǎng)支持方式能改善病人的營養(yǎng)狀況，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進病人順利康復。肝移植術后營養(yǎng)支持的方式應首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），較之全胃腸外營養(yǎng)（TPN）具有恢復和保護腸道功能的優(yōu)點[8]。因術后病人早期存在生命體征和機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)，因此采用循序漸進的營養(yǎng)支持方案，能量供給120kJ／（kg·d）～130kJ／（kg·d）[9]。在術后第1天間隔1h～2h經(jīng)胃管注入少量5%糖鹽水，全天總量不超過500mL，術后第2天采取部分EN加腸外營養(yǎng)（PN），EN供給總量的20%左右，以后逐日遞增，向完全EN過渡，拔除胃管后改為口服。如無特殊情況，術后第6日起供給EN全量。本組除圍術期死亡病例外，22例病人分別于術后3d～5d拔除胃管開始正常進食，3例因胃腸功能恢復欠佳，持續(xù)胃腸減壓7d～12d后拔除胃管。

4 小結(jié)

離體肝切除聯(lián)合余肝自體移植術主要適用于復雜的原發(fā)或繼發(fā)性中央型肝膽良性和惡性腫瘤、侵犯第二和／或第三肝門的尾狀葉腫瘤、累及肝靜脈和肝后下腔靜脈的良性腫瘤、累及肝靜脈匯合部和下腔靜脈的復雜肝外傷等[10]。不僅可以解決異體肝臟移植術供肝缺乏的問題，還可以解決異體肝臟移植術后長期服用免疫抑制劑導致的不良反應。加強圍術期特別是術后生命體征及肝功能的監(jiān)護，加強術后呼吸道管理和營養(yǎng)支持治療，積極防治術后并發(fā)癥，對確保手術成功、提高病人生存率有著極其重要的意義[11]。

[1] Pichlmayer R，Grosse H，Hauss J，etal.Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery（bench procedure）and of surgery on the insituperfused liver[J].Br J Surg，1990，77（1）：21－26.

[2] 盧倩，閆軍，王曙光，等.肝臟移植術后肺部感染病原體調(diào)查及危險因素分析[J].消化外科，2004，3（3）：153－156.

[3] 錢國英.肝葉切除患者圍手術期護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（18）：2571.

[4] 安如俊，劉佳，葉啟發(fā)，等.5例半離體部分肝切除自體肝移植的護理[J].中華護理雜志，2008，43（1）：37－38.

[5] 梁愛群，張志剛，羅小平，等.綜合性保溫措施維持肝移植術中患者體溫穩(wěn)定的效果[J].中華護理雜志，2010，45（6）：535－536.

[6] 楊秀琳，王春梅.圍手術期輕度低體溫及其護理的研究進展[J].護理研究，2009，23（6C）：1599－1601.

[7] 盧倩，劉祥德，董家鴻.肝移植術的常見并發(fā)癥及處理[J].中華肝臟病雜志，2004，12（6）：372.

[8] Hasse JM，Blue LS，Liepa GU，etal.Early enteral nutrition support in patients undergoing liver transplantation[J].Parenter Enteral Nuer，1995，19：437－443.

[9] 張霽，任輝.不同營養(yǎng)方式對肝移植術后臨床恢復的影響[J].護士進修雜志，2007，22（16）：1451－1453.

[10] 楊占宇，盧倩.體外肝切除聯(lián)合剩余肝臟自體移植治療特殊位置肝癌[J].中華消化外科雜志，2010，9（1）：18－20.

[11] 韋素瓊.同種異體原位肝移植圍術期護理[J].全科護理，2009，7（5B）：1244－1245.