手是人們勞動與日常生活不可缺少的器官,結(jié)構(gòu)精細(xì),功能復(fù)雜,手部損傷后可致不同程度的功能障礙,影響日常生活與工作。因此,手外傷后功能的恢復(fù)顯得十分重要。臨床上由于疼痛等原因?qū)е虏∪藢υ缙诠δ苠憻掚y以接受。為提高手外傷病人手功能的康復(fù),2009年1月—2010年12月我科對200例手外傷病人早期應(yīng)用持續(xù)被動活動(CPM)儀進(jìn)行功能鍛煉,取得較好的臨床效果。
1.1 一般資料 手外傷后功能障礙病人200例,男145例,女55例,年齡16歲~56歲,平均31.5歲;文化程度:??萍耙陨?3例,高中35例,初中及以下139例,文盲3例;損傷部位:手掌并神經(jīng)損傷33例,拇指49例,食指51例,中指48例,無名指、小指19例;指骨骨折106指,手腕完全離斷1只,肌腱損傷或斷裂98指,手指完全離斷10指。手術(shù)治療后患手都有不同程度的腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬,手指屈伸、抓握功能及感覺障礙等。因懼怕疼痛不愿意鍛煉的134例,55例在受傷初期處于感情麻木、悲痛欲絕、灰心、反應(yīng)遲鈍狀態(tài),傷口滲血多造成暫停鍛煉7例,因鍛煉不當(dāng)增加疼痛4例。
1.2 方法
1.2.1 功能鍛煉方法 使用上海帝諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的施樂輝手腕CPM儀,是針對手指和手腕關(guān)節(jié)活動度的關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練儀。適用于創(chuàng)傷后掌指關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、屈伸功能障礙等。CPM儀可在術(shù)后早期、持續(xù)、無痛范圍內(nèi)進(jìn)行被動活動,加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收,促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷組織的修復(fù),防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬,消除手術(shù)和長期制動帶來的并發(fā)癥,加快關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。術(shù)后患手固定在CPM儀上,調(diào)好活動前后角度(活動前角度從30°開始,活動后角度從125°開始)每次20min~30min,每日3次,循序漸進(jìn),逐漸增加到使病人能承受的最大角度,以運(yùn)動終末有輕度酸脹、疼痛感為度。
1.2.2 護(hù)理
1.2.2.1 解除疼痛顧慮,早期進(jìn)行CPM功能鍛煉 針對大多數(shù)病人年輕、文化程度普遍低下,突然受傷顧慮重,因懼怕疼痛,拒絕早期功能鍛煉。護(hù)理中首先緩解病人焦慮情緒,減輕懼怕疼痛心理,使其消除緊張心理,提高心理承受能力,必要時鍛煉前半小時給止痛藥,操作時護(hù)士掌握好CPM儀的操作要領(lǐng)、方法及力度、角度。根據(jù)患手目前活動度來調(diào)整開始活動的角度、力度等,禁忌用力不當(dāng)使病人產(chǎn)生疼痛而增加恐懼感。介紹有關(guān)CPM治療成功的病例,讓病人充分了解CPM是無痛苦的被動鍛煉,增強(qiáng)其治愈的信心,自覺配合治療,以利于治療工作的順利進(jìn)展。
1.2.2.2 健康教育與心理疏導(dǎo)相結(jié)合 本組55例在受傷初期處于感情麻木、悲痛欲絕、灰心、反應(yīng)遲鈍狀態(tài),對早期功能鍛煉漠不關(guān)心。對此,責(zé)任護(hù)士請恢復(fù)良好的同齡病人進(jìn)行現(xiàn)身說法,并發(fā)動同室病友共同勸導(dǎo)安慰病人,幫助病人建立病友關(guān)系,給病人創(chuàng)造溫馨、和諧的病房氛圍,使病人盡快地從應(yīng)激狀態(tài)中恢復(fù)過來。針對病人的各種擔(dān)心,請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生解答問題,消除病人的疑慮,使其較全面地了解自身疾病的康復(fù)知識和鍛煉方法,愉快地配合治療;為經(jīng)濟(jì)困難的病人聯(lián)系工廠爭取經(jīng)濟(jì)支持,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),積極參與鍛煉。
1.2.2.3 正確指導(dǎo)鍛煉方法 手外傷病人一般為技術(shù)工人或打短工者,文化程度偏低,醫(yī)學(xué)知識缺乏。護(hù)士在了解術(shù)后傷手功能障礙程度的基礎(chǔ)上,根據(jù)病人文化程度的高低制定鍛煉方案。向病人講解有關(guān)疾病知識,應(yīng)用CPM儀的注意事項(xiàng)和如何配合。責(zé)任護(hù)士上午、下午到病房組織病人進(jìn)行功能鍛煉。每天3次協(xié)助病人進(jìn)行被動運(yùn)動,開始時調(diào)較小的力及角度,輕柔、緩慢地做手指的被動屈指和伸指活動及腕關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動,每次20min~30min。訓(xùn)練時動作應(yīng)平穩(wěn)柔和,使關(guān)節(jié)區(qū)域達(dá)到緊張或輕度酸脹感為宜,切忌用暴力。訓(xùn)練時動作應(yīng)平穩(wěn)柔和,用較小的力,使鍛煉區(qū)域達(dá)到緊張或輕度酸脹感,不引起劇烈疼痛為宜,切忌用暴力[1,2]。隨著病人手指功能的恢復(fù),逐步增加鍛煉的前、后角度和力度,待病人體力恢復(fù)后逐漸進(jìn)行主動功能鍛煉。
1.2.2.4 鍛煉過程中的觀察 在術(shù)后功能鍛煉期間要密切觀察手指末端皮膚的顏色、溫度和彈性等情況,如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即處理;向病人講明水腫、炎癥和瘢痕對早期功能鍛煉的不利影響,使病人能主動配合;特殊病人應(yīng)根據(jù)臨床要求來進(jìn)行鍛煉,不可盲目行事。應(yīng)密切觀察生命體征,早期活動滲血、滲液比不活動相對多些,因此更要密切觀察傷口,隨時觀察傷口敷料有無松脫、滲出,如有滲血、滲液,及時更換敷料。滲血、滲液量較多時,要及時征求醫(yī)生的意見,必要時暫停鍛煉。伴有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷者要避免牽拉神經(jīng)縫合部位,1周后傷指才可以被動運(yùn)動,第5周為了避免屈指肌腱張力過大,腕關(guān)節(jié)不允許被動伸展練習(xí),6周后可去除固定物充分活動。有掌骨及指骨骨折的,復(fù)位后用石膏固定3周~4周,對未固定的關(guān)節(jié)可盡量進(jìn)行早期活動[3]。
1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 以患側(cè)手總的主動活動度 (total active movement,TAM)為評定標(biāo)準(zhǔn)[4],TAM=總主動屈曲度—總主動伸直受限度。優(yōu):活動范圍正常;良:TAM>健側(cè)75%;可:TAM>健側(cè)50%;差:TAM<健側(cè)50%。
患手腫脹消退較快,鍛煉過程中疼痛輕,大部分病人能耐受。手指功能恢復(fù)結(jié)果較為理想,其中優(yōu)78%,良12%,可7%,差3%。
隨著工業(yè)機(jī)械化、農(nóng)業(yè)工業(yè)化的發(fā)展,手外傷病人的數(shù)量逐年增加,而其術(shù)后功能恢復(fù)的好壞直接影響到病人的生存、發(fā)展。本組200例手外傷病人術(shù)后應(yīng)用CPM儀實(shí)施早期鍛煉及有效的護(hù)理,病人均能主動參與功能鍛煉。應(yīng)用CPM儀能持續(xù)、系統(tǒng)地進(jìn)行關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,一般在傷口愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷修復(fù)后停機(jī),不會出現(xiàn)疼痛,不影響病人正常生活,病人樂于接受。CPM儀能促進(jìn)手術(shù)部位血液和關(guān)節(jié)滑液的循環(huán),利于水腫或腫脹消退,傷口消腫快、愈合快。應(yīng)用CPM儀活動時,不增加手術(shù)切口的張力,血液循環(huán)加快,利于切口早期愈合,切口的抗張力和修復(fù)肌腱的抗拉力明顯優(yōu)于制動處理。消除了關(guān)節(jié)粘連,改善了關(guān)節(jié)活動度[5]。CPM儀克服了關(guān)節(jié)手術(shù)和肢體制動造成的關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、退行性變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)。如傷口滲血多時,應(yīng)暫停鍛煉,伴有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷者要避免牽拉神經(jīng)縫合部位,1周后傷指才可以被動運(yùn)動,第5周為了避免屈指肌腱張力過大,腕關(guān)節(jié)不允許被動伸展練習(xí),6周后可去除固定物充分活動。
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