英夫利昔單抗治療強(qiáng)直性脊柱炎病人皮膚不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎和脊柱炎為特點(diǎn)的慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，目前尚缺乏有效的治療藥物。傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥物治療AS的療效有限。近年來，國外使用腫瘤壞死因子α（TNF－α）拮抗劑治療包括AS在內(nèi)的脊柱關(guān)節(jié)病，取得了令人矚目的療效，為AS的治療帶來了曙光[1]。英夫利昔單抗（INF）是人鼠嵌合型單克隆抗TNF－αIgG1k同型鏈單克隆抗體，它能靶定體內(nèi)的TNF－α，與其特異結(jié)合，抑制它們的活性，由于INF能減輕AS的炎癥反應(yīng)，有效阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，改善關(guān)節(jié)功能，降低致殘率，在制止病情發(fā)展方面起到關(guān)鍵性的作用。我院自2008年首次開始應(yīng)用INF治療強(qiáng)直性脊柱炎以來，受到越來越多的臨床醫(yī)生的關(guān)注和肯定，有許多AS病人接受INF治療，取得了較好的療效，但其不良反應(yīng)也日益受到人們的重視。INF治療的同時(shí)可出現(xiàn)多種皮膚不良反應(yīng)，包括急性毛囊炎脫發(fā)、皰疹樣皮膚病變、皮膚干燥、多形紅斑、多汗、皮膚過度角化、皮膚色素沉著、瘙癢、白細(xì)胞破碎性血管炎、蕁麻疹等[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月—2011年5月來我院就診的AS病人66例，均符合1984年修訂的AS紐約分類標(biāo)準(zhǔn)，并處于疾病活動(dòng)期[3]。所有病人均排除急性和慢性感染（肺結(jié)核、肝炎等）、惡性腫瘤、糖尿病、多發(fā)性硬化、神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變和充血性心力衰竭等疾病。其中男48例，女18例，年齡17歲～45歲，平均34歲，平均病程3.5年。

1.2 方法 66例病人均分別在第0周、第2周、第6周接受的INF靜脈輸注治療共3次，每次劑量為5mg／kg，溶于生理鹽水注射液250mL，輸液時(shí)間不少于2h。觀察并記錄治療期間所發(fā)生皮膚不良反應(yīng)，針對(duì)皮膚不良反應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.3 合并用藥 66例病人均聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）治療，每周口服1次，每次劑量為10mg～15mg，時(shí)間至少在3個(gè)月以上，在接受INF治療前，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

在接受INF治療的66例AS病人中，發(fā)生與治療相關(guān)不良反 應(yīng)18例（27.27% ），35例次 。其中皮膚不良反應(yīng)6例（9.09%），6例次，包括瘙癢2例（3.03%），2例次；蕁麻疹2例（3.03%），2例次；皮膚潰瘍1例（1.52%），1例次；皮炎1例（1.52%），1例次。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 INF作為治療AS的一種新藥，價(jià)格昂貴，病人對(duì)藥物療效的期望值較高，同時(shí)也存在不同程度的懷疑態(tài)度。護(hù)士重視加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行用藥依從性的教育，以免延遲用藥，影響療效。護(hù)士應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與病人的溝通，了解病人的心理狀況，消除疑慮情緒；并向病人說明藥物的作用及不良反應(yīng)。講解應(yīng)用的時(shí)間、療程安排及規(guī)律用藥的重要性；說服家屬盡可能給予經(jīng)濟(jì)和感情的支持，增強(qiáng)病人治療信心，積極配合治療。

3.2 加強(qiáng)藥物的輸注管理

3.2.1 嚴(yán)格掌握配制方法及輸注要求

3.2.1.1 配制方法 ①INF為凍干粉劑，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。配制時(shí)將每瓶100mg INF粉針劑用10mL無菌注射用水溶解待用，從250mL的0.9%氯化鈉溶液中抽出10mL液體棄去，再將溶解后的INF溶液注入0.9%氯化鈉溶液中，以防液體總量增加，而致壓力增加，導(dǎo)致藥液溢出造成浪費(fèi)。②配制藥液時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無菌操作，檢查藥瓶?jī)?nèi)的真空狀態(tài)，如被破壞、或溶液出現(xiàn)不透明顆粒、變色或其他物質(zhì)，則該藥品不能使用。③為避免藥液浪費(fèi)，選擇小號(hào)注射器的針頭（0.7mm）溶解藥液，防止針頭過大，破壞藥瓶橡膠蓋，使藥液外溢。④在稀釋過程中為了減少溶藥時(shí)產(chǎn)生過多泡沫，應(yīng)通過水平劃圈的方式使注射用水沿著瓶壁緩慢注入瓶?jī)?nèi)，輕輕旋轉(zhuǎn)藥瓶，避免劇烈搖晃，嚴(yán)禁振蕩，放置5min后使藥物完全溶解，再加入0.9%氯化鈉溶液中。

3.2.1.2 輸注要求 ①用藥前先用0.9%氯化鈉溶液建立靜脈通路，避免排氣時(shí)浪費(fèi)藥液。常規(guī)遵醫(yī)囑給予滴管內(nèi)注入地塞米松注射液5mg，以防止過敏反應(yīng)。②選擇粗直的靜脈進(jìn)行穿刺，確保液體點(diǎn)滴通暢，無外滲后，再更換為INF溶液。③用藥后再次用0.9%氯化鈉溶液輸注，以沖凈管內(nèi)殘留藥液，以求藥物用量準(zhǔn)確。

3.2.1.3 加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù) 輸注INF由經(jīng)過INF輸注培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，安排病人在專用的病室完成輸液治療，1名護(hù)士負(fù)責(zé)全程監(jiān)護(hù)。用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問病人過敏史及近期有無感染癥狀，用藥過程中嚴(yán)密觀察生命體征，30min測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，直至輸液結(jié)束后0.5h。同時(shí)還要注意詢問病人有無全身不適反應(yīng)。

3.2.1.4 嚴(yán)格控制輸液速度 INF在輸注時(shí)應(yīng)用恒速調(diào)節(jié)器控制輸注速度，開始15min，10mL／h；15min～30min，20mL／h；30 min～45min，40mL／h；45min～60min，80mL／h；60min～90 min，150mL／h；90min～120min，250mL／h。

3.3 皮膚不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 本研究共有6例病人在接受INF治療期間出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)。我們根據(jù)不良反應(yīng)的癥狀不同，給予不同的處理。其中有2例病人主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，病例1發(fā)生在第1周第1次輸注INF 1h后，病例2發(fā)生在第2周第2次輸注INF 50min時(shí)，2例病人均表現(xiàn)為四肢、軀干皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予減慢輸注速度至20mL／h，同時(shí)給予苯海拉明20mg肌肉注射，安慰病人，減少病人緊張情緒，20min后瘙癢癥狀逐漸緩解，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)順利完成輸液治療。2例病人主要表現(xiàn)為蕁麻疹樣的皮疹，其中病例3發(fā)生于第1次輸注INF 1h，全身皮膚出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)，并融合成片，伴有瘙癢；病例4在接受第2次INF輸液治療約l.5h，前胸及下肢皮膚出現(xiàn)蕁麻疹伴有瘙癢癥狀。以上2例病人護(hù)士立即將輸液速度調(diào)節(jié)至初始速度，并遵醫(yī)囑給予肌肉注射苯海拉明20mg，約0.5h后皮疹消退，瘙癢癥狀消失，并順利完成用藥，輸注完畢后繼續(xù)觀察2h，病人未再出現(xiàn)不適癥狀。另有2例病人發(fā)生了皮膚的嚴(yán)重不良反應(yīng)，病例5在第3次輸注INF第3日后出現(xiàn)全身皮膚棕紅色的小點(diǎn)，以后逐漸擴(kuò)展成棕紅色的斑塊，邊界清楚，后逐漸融合成片，后累及全身，伴有脫屑、脫發(fā)癥狀，診斷為遲發(fā)過敏性反應(yīng)性皮炎。確定為嚴(yán)重不良事件，收住入院后，連續(xù)5d給予靜脈輸注10%葡萄糖注射液100mL加入甲潑尼龍80mg治療后，皮疹消退約70%，5d后改為口服醋酸潑尼松50mg，每日1次，皮疹逐漸消退，脫屑、脫發(fā)癥狀好轉(zhuǎn)，后終止INF治療。病例6的不良反應(yīng)癥狀主要表現(xiàn)為皮膚潰瘍，發(fā)生在第2次輸注INF后第2日，表現(xiàn)為自踝關(guān)節(jié)以下雙足皮膚發(fā)紅、腫脹及疼痛，多發(fā)水皰，隨之皮膚水皰破潰有淡黃色液體流出，有異味，其中有兩處形成約2cm×2cm大小的皮膚潰瘍，其表面覆蓋有少量膿性分泌物，周圍有壞死組織，并漸出現(xiàn)雙足皮膚增厚及脫皮，隨即收住入院治療，入院后給予做血、尿、便常規(guī)以及肝腎功能檢查，無異常指標(biāo)。分泌物培養(yǎng)為大腸桿菌感染。雙足破潰處病理活檢回報(bào)為：上皮角化不全，棘細(xì)胞層增生，真皮乳頭血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞增生，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮慢性皮炎改變。此例病人也確定為嚴(yán)重不良事件，收住入院治療。入院后遵醫(yī)囑每日用生理鹽水清洗雙足皮膚，再給予依沙吖啶紗布濕敷30min后，再給予莫匹羅星軟膏外涂潰瘍部位。雙足皮膚增厚脫屑部位給予外涂復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏，每日2次。并根據(jù)局部分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)性給予靜脈輸注環(huán)丙沙星全身抗感染藥物治療。1周后，病人皮膚水皰消失，脫屑明顯減少，潰瘍部位創(chuàng)面逐漸縮小至1.5cm×1.0cm，3周后皮膚破潰處基本愈合出院，未再繼續(xù)使用INF治療。

3.4 預(yù)防皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生 ①對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行INF藥物相關(guān)知識(shí)及輸注操作規(guī)程的培訓(xùn)及考核，考試合格方可進(jìn)行INF輸注治療護(hù)理工作。②用藥前認(rèn)真詢問病人有無過敏史及相關(guān)的禁忌證。重點(diǎn)告知病人在用藥后如有皮膚瘙癢或皮疹等不適癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診，盡早處理，避免不良反應(yīng)癥狀繼續(xù)加重。③為了減少皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生，每次在用藥前遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗過敏藥物地塞米松5mg，注入滴管內(nèi)。

4 討論

大多數(shù)研究均表明，INF聯(lián)合MTX治療AS病人具有起效快的特點(diǎn)，如規(guī)律使用可提高AS病人的功能、活動(dòng)范圍及生活質(zhì)量，INF成為治療AS的一線藥物[4]。但是在INF顯示良好治療前景的同時(shí)，其不良反應(yīng)也日益受到關(guān)注。由于INF是TNF－α的人鼠嵌合的（含25%鼠蛋白和75%人蛋白）IgG1k單克隆抗體，AS病人對(duì)異體蛋白的反應(yīng)可能會(huì)更加突出。而反復(fù)靜脈給藥可產(chǎn)生抗INF抗體[5]，所以在輸注過程中最常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)或過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、面色潮紅等。有研究提示INF的皮膚不良反應(yīng)常見，臨床表現(xiàn)多樣，部分病例為嚴(yán)重不良事件[6，7]。本研究觀察66例接受INF治療的AS病人，發(fā)現(xiàn)與治療藥物相關(guān)的不良事件發(fā)生率為27.27%，與以往的報(bào)道基本一致，其中皮膚的不良事件發(fā)生率為9.09%。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，加強(qiáng)病人用藥前的宣教指導(dǎo)，嚴(yán)格按照藥物操作規(guī)程進(jìn)行操作，做好藥物輸注過程中的不良反應(yīng)，尤其是皮膚不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理，可以有效預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)于提高臨床療效具有重要意義。

[1] 張莉蕓，黃烽.生物制劑治療強(qiáng)直性脊柱炎研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（2）：112－115.

[2] Verea MM，Del Pozo J，Yebra－Pimentel MT，etal.Psoriasiform eruption induced by infliximab[J].Ann Pharmacother，2004，38（1）：54－57.

[3] Garrett S，Jenkinson T，Kennedy LG，etal.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis：The bath ankylosing spondylitis disease activity index[J].J Rheumatol，1994，21：2286－2291.

[4] Brandt J，Kariouzov A，Listing J，etal.Six months results of a double－blind placebo controlled clinical trial of etanercept in active ankylosing spondylitis[J].Arthritis Rheum，2003，48：1667－1675.

[5] Svenson M，Geborek P，Saxne T，etal.Monitoring patients treated with anti－TNF－alpha－biopharmaceuticals：Assessing serum infliximab and anti－infliximab antibodies[J].Rheumatology （Oxford），2007，46：1828－1834.

[6] 張莉蕓，黃烽，張江林，等.Infliximab治療強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生皮膚不良反應(yīng)七例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病雜志，2005，9（3）：166－168.

[7] 薛彬，張曉蓮.腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白治療強(qiáng)直性脊柱炎病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（10C）：2778－2779.