負壓封閉輔助閉合技術(shù)基礎(chǔ)研究進展

負壓封閉輔助閉合技術(shù)（vacuum－assisted closure，VAC）是近10多年提出的負壓傷口治療（negative pressure wound therapy）的關(guān)鍵技術(shù)之一，雖然前期很多學者對其作用機制進行了大量的動物實驗及臨床研究，但在一些作用機制上仍存在爭議。本文對VAC治療作用機制及禁忌證的研究進展綜述如下。

1 VAC治療作用機制的研究

VAC治療經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，其作用原理逐漸地、更深入地被人們所熟悉，但迄今為止，VAC治療促進傷口愈合的作用機制尚不完全明確，目前主要有兩種理論。一種理論：VAC治療對傷口床施加的負壓及更換敷料前對傷口進行的清創(chuàng)激活了骨骼肌細胞，誘導(dǎo)其生長并進行有絲分裂[1－3]，加速傷口愈合；另一種理論：負壓吸引能夠去除傷口床過多的液體，使一些非溶性介質(zhì)（包括抑制因子和生長因子）隨滲液一起被去除，從而改變傷口局部的微環(huán)境，促進細胞的成顆?；柚沽寺匝装Y的過程。同時，對傷口施加負壓后能夠去除組織間隙過多的滲液，增加傷口床與傷口周圍組織間的壓力梯度，從而使組織間隙壓下降，低于毛細血管壓，將VAC治療前閉塞的毛細血管重新開放，提高傷口床的血流速度[4]，加速傷口愈合。國內(nèi)外很多學者對其機制進行研究[5]，主要歸納為以下幾點：

1.1 VAC治療對傷口血流的影響 Morykwas等[6]首先報道應(yīng)用激光多普勒血流儀研究VAC治療對豬新皮缺損傷口血流量的影響，結(jié)果顯示：－125mmHg（1mmHg＝0.133kPa）負壓下傷口血流量增加最快，其峰值可達基線血流量的4倍。VAC治療通過擴大毛細血管口徑，提高局部毛細血管的密度[7]來增加血流量，加速傷口愈合。

毛細血管數(shù)目的增加是傷口微循環(huán)改善的重要標志，VAC治療引起微循環(huán)血流速度和血管口徑的變化可能是以下幾種機制共同作用的結(jié)果：首先，負壓作用下傷口局部與周圍組織表面的壓力梯度能夠促進傷口血流灌注[8]，Malmsj 等[9]以豬為實驗對象，研究VAC治療中使用不同填充敷料（醫(yī)用紗布或泡沫敷料）對傷口邊緣微血管血流的影響，結(jié)果顯示：在距傷口邊緣2.5cm處，血流速度明顯提高；而在距傷口邊緣0.5cm處，施加負壓后微血管血流反而下降，傷口床與傷口邊緣這種有梯度的壓力可刺激毛細血管再生及肉芽組織的生長，促進傷口愈合；其次，負壓環(huán)境下組織壓下降，血管壁所受的壓力升高，引起微血管擴張，并促進毛細血管床的開放，而血管壁的伸展和血流速度的增加又可以影響血管內(nèi)皮細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能，促進其分泌一些血管活性因子，進一步擴張微血管，加速傷口床血液循環(huán)[10]。

1.2 VAC治療對傷口周圍組織水腫及血管通透性的影響 傷口及其周圍組織水腫一方面加大了組織細胞間的距離，影響組織細胞間物質(zhì)交換，使傷口有害物質(zhì)堆積過多；另一方面，傷口及其周圍組織的水腫易引起微血栓形成，加重了傷口組織微血管的后負荷，阻礙了傷口微循環(huán)，使傷口得不到愈合所必需的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，同時血液循環(huán)不暢也增加了局部感染的幾率[11]。所以，傷口周圍組織水腫的形成與消退，必然與組織血管通透性有關(guān)。VAC治療對組織產(chǎn)生的機械性牽拉力使傷口周圍組織壓力下降，微血管后負荷減小，血流速度增加，帶走了傷口局部所堆積的組胺、5－羥色胺、前列腺素、緩激肽等促使血管通透性增加的炎癥因子，使其濃度下降，從而降低了傷口周圍組織中微血管的通透性，促進傷口周圍水腫消退[12]。同時，VAC治療還可加強血管內(nèi)皮細胞間的連接，促使血管基底膜恢復(fù)完整，減少血管通透性，防止組織水腫，從而改善傷口床微循環(huán)，有利于傷口愈合[13]。

1.3 VAC治療對肉芽組織的影響 肉芽組織的形成是傷口愈合必不可少的條件，健康的肉芽組織不僅為上皮爬行提供支持，而且也是通過皮瓣移植促進傷口愈合的必要條件[5]。VAC治療通過加快傷口局部血液循環(huán)導(dǎo)致傷口周圍組織的宏觀形變并對傷口床施加一定的壓力，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)和生物大分子的合成，促進血管再生，使傷口床肉芽組織生長旺盛[1]。Morykwas等[14]報道證實，在－125mmHg負壓下肉芽組織生長最快。在組織增殖相關(guān)研究中，組織的機械力促進細胞增殖的作用已經(jīng)被證實，而且負壓所具有的機械牽張力是刺激肉芽組織形成的必要條件[15]。

1.4 VAC治療對傷口床細菌量的影響 當組織細菌數(shù)超過105個／g的臨界值時，傷口可發(fā)生 感染[16]。Thomas等[17]在1988年提出慢性傷口形成的一個重要病理機制是微循環(huán)系統(tǒng)中被激活的白細胞所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)。前期研究表明，引起傷口感染的大多數(shù)病原菌生長繁殖的適宜pH值為7.2～7.4，在pH值較低下，這些致病菌的生長受到抑制[18，19]。VAC治療通過增加血流及乳酸的形成使傷口形成低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境，抑制傷口細菌生長、促進成纖維細胞生長同時刺激血管增生[18]，從而更有利于傷口修復(fù)。此外，引流的通暢，還可將存留于傷口局部的壞死組織、分泌物等自傷口吸出，去除了細菌繁殖的培養(yǎng)基。但檢索近十幾年的文獻發(fā)現(xiàn)，VAC治療對細菌量的影響結(jié)果不一致。前期不同學者[20－22]以豬或病人為研究對象，通過活檢或擦拭等方式取樣進行培養(yǎng)，數(shù)據(jù)分析采用定量或半定量方法，結(jié)果顯示：VAC治療一段時間后，傷口床細菌量明顯下降；Moues等[23]以病人為實驗對象，通過活檢取樣進行細菌培養(yǎng)，數(shù)據(jù)采用定量分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：VAC治療組與常規(guī)換藥組相比，細菌計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。VAC治療是否能真正降低傷口床細菌量，是通過何種機制達到此作用，還有待進一步深入研究。

1.5 VAC治療對基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的影響 膠原的合成和降解是影響傷口愈合的兩個重要方面，傷口組織膠原的降解主要由MMPs來完成，MMPs通過釋放分子信號和受體來調(diào)控傷口在細胞水平上的愈合程序，所以，MMPs參與傷口愈合的全過程[24]。Ursula等[25]研究發(fā)現(xiàn)，愈合良好的慢性傷口MMPs處于無活性狀態(tài)，MMPs升高不利于傷口愈合。Toriseva等[24]報道，愈合良好的傷口 MMP－9／基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑－1（TMP－1）平均值明顯低于愈合不良的傷口，說明高水平的MMP活性和低水平的TMP不利于慢性傷口的愈合。VAC治療通過調(diào)節(jié)MMPs及TMP的表達，抑制膠原和明膠的降解，促進傷口愈合[26]。Greene等[27]對3例糖尿病病人傷口中MMP進行分析，結(jié)果顯示：VAC治療后MMP－9下降了15%～76%，而進行VAC治療前MMP處于高水平狀態(tài)。

1.6 VAC治療對傷口組織產(chǎn)生機械力的影響 外科手術(shù)中對傷口進行縫合，一方面是為保護傷口免受外界的感染；另一方面也是通過對組織所施加的機械性牽拉力促進傷口愈合。研究證明，組織的張力在組織生長中起到很重要的作用，是組織生長的基礎(chǔ)[28]。細胞的復(fù)制不僅要依賴于化學因素的刺激，也需要在有一定細胞張力的組織環(huán)境下進行，VAC治療中傷口會發(fā)生兩種變化：在負壓作用下傷口邊緣張力下降，組織向傷口中央遷移，導(dǎo)致傷口面積縮?。粋诖踩庋拷M織圍繞新生血管或擴張的微血管成片生長，覆蓋和填充傷口床，使傷口深度表淺[29]。VAC治療對組織產(chǎn)生的機械力作用有利于清除傷口滲出物，滲出物清除的同時也可以清除影響傷口愈合的可溶性因子[12]。

VAC治療的作用機制是相互影響、相互作用的[2]，Malmsj 等[9]認為，負壓的機械作用首先引起傷口微血管擴張，血流速度加快，導(dǎo)致傷口循環(huán)血量增加，其結(jié)果一方面使組織細胞得到充分灌注，從而有利于各種修復(fù)細胞增殖及發(fā)揮其功能；另一方面，還可以影響血管內(nèi)皮細胞的功能和活性，促進肉芽組織的生長。此外，血流的增加帶走了傷口床過多的滲液，降低細菌數(shù)量。但單純的機械作用及滲液的去除不會引起細胞形態(tài)學的改變，只有將兩者結(jié)合，細胞才能發(fā)生形態(tài)學改變，從而進行有絲分裂等一系列生理反應(yīng)[2]，這些均是VAC治療促進傷口愈合的因素。

2 并發(fā)癥

2.1 疼痛 VAC治療中最常見的并發(fā)癥是疼痛，特別是在初次應(yīng)用或更換敷料時，由于包裹多側(cè)孔引流管的敷料黏附到傷口床上或肉芽組織過長，長入多側(cè)孔引流管內(nèi)，導(dǎo)致更換敷料時給病人帶來疼痛及對新生肉芽組織造成二次損傷。鑒于疼痛在臨床診斷和治療上的重要性，1995年美國疼痛學會主席James Campbell提出疼痛是第五大生命體征[30]。急性疼痛常伴有代謝、內(nèi)分泌甚至免疫功能改變，易使病人產(chǎn)生顯著的焦慮感，此種情況下可以在更換敷料前30min通過負壓吸引管向填充敷料上滴注0.2%利多卡因來減輕疼痛，進而緩解焦慮癥狀[31]；其次，疼痛還影響病人的基本活動功能。隨著疼痛程度的加強，使用止痛藥劑量增加，影響病人的自主性，通常需要使用非甾體抗炎藥或局部麻醉藥來緩解疼痛[32]。

2.2 體液耗竭 當VAC治療使用不當，將負壓吸引管直接放置在腹部臟器上時，為了維持負壓治療儀的持續(xù)吸引狀態(tài)，病人的活動受到限制，大量體液的吸出導(dǎo)致病人體液耗竭[33]。這種并發(fā)癥在兒童及老年病人中最常見。

3 禁忌證

3.1 傷口床上有壞死焦痂 雖然VAC治療能夠去除傷口床腐肉，但其不能代替清創(chuàng)過程，對有焦痂存在的傷口要清創(chuàng)去除焦痂后才能進行VAC治療[34]。

3.2 臟器或血管暴露部位 吸引管放置在這些部位容易導(dǎo)致臟器損傷及血管破裂。操作者要在充分考慮其利弊后，使用非毒性、非黏性的保護層來保護臟器及暴露的血管后進行VAC治療[34]。

3.3 未探明的瘺管 盡管美國VAC治療一致性指南[35]中提出通到體腔或臟器的瘺管是VAC治療的禁忌，但臨床人員使用VAC治療來控制或閉合瘺管。Hyon等[36]最先報道使用VAC成功治愈大量滲出液的小腸瘺病人，后期也有使用VAC治療成功閉合瘺管的案例，但將VAC治療作為瘺管的首選治療方法還缺少循證依據(jù)。

3.4 惡性傷口 由于腫瘤細胞生長速度較快，當對腫瘤傷口進行VAC治療時，負壓能夠加快傷口處血流，進而刺激腫瘤細胞快速增長，使傷口往惡性方向進展。但最近有研究者認為，對于終末期癌癥病人，提倡采用低壓力的VAC治療來控制傷口滲液，雖然VAC治療增加傷口血流后使癌細胞快速增殖的危險仍然存在，但對此類病人最主要的是提高病人的舒適度而不是治愈，VAC治療能夠有效控制傷口滲液，從而降低大量滲液無法控制而給病人帶來的痛苦，這無疑又給這一僅有十幾年發(fā)展史的新技術(shù)提供了新的發(fā)展思路[37]。

4 小結(jié)

VAC治療通過多方面的綜合作用促進傷口愈合，是一種有效的傷口治療方法，但迄今為止，VAC治療的多種機制如細胞信號傳導(dǎo)路徑及能否降低傷口床細菌量還不是很清楚，尚缺乏一些大型、多中心的以人為研究對象的隨機對照試驗研究作為規(guī)范作用機制等問題的循證依據(jù)。此外，亦應(yīng)強調(diào)臨床使用中新的發(fā)現(xiàn)，批判性借鑒前人的研究結(jié)果。相信隨著VAC促進傷口愈合機制的進一步闡明，VAC將會在臨床上得到更廣泛有效的應(yīng)用。

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