個體化治療胰腺假性囊腫31例分析

劉廣昕

河南安陽市安鋼職工總醫(yī)院外一科 安陽 455004

胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎、胰腺手術(shù)后或胰腺外傷所致的胰液外滲或胰管斷裂所形成的局部包裹性囊腫，亦有少數(shù)患者繼發(fā)于惡性腫瘤或無明顯原因，占胰腺囊性病變的80%以上［1］。我院1998－01—2009－01收治31例胰腺假性囊腫，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男17例，女14例;年齡16～72歲，平均52歲。病因:急性胰腺炎18例，有酗酒或慢性胰腺炎病史5例，腹部外傷6例，病因不明2例。單發(fā)性假性囊腫25例，多發(fā)性假性囊腫6例。合并膽結(jié)石8例，合并高血壓4例，合并糖尿病7例，合并左側(cè)胸腔積液1例。本組全部患者均有上腹部不適，其中腹部疼痛13例，伴惡心嘔吐5例，發(fā)熱4例，腹部包塊7例，黃疸2例，血淀粉酶升高12例。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療:9例病程短于6周，囊腫＜6 cm，癥狀輕患者，采用非手術(shù)治療，包括禁食、補(bǔ)液、抗炎、胃腸減壓、使用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、善寧治療，囊腫消失痊愈出院，出院后定期隨訪均未再出現(xiàn)臨床癥狀。

1.2.2 手術(shù)治療:4例在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，癥狀改善。1例因左側(cè)胸腔積液與囊腫相通，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)治愈。4例因合并感染或囊腫巨大開腹行囊腫外引流術(shù)，12例行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)，2例行胰尾切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組無1例死亡，并發(fā)胰瘺1例，經(jīng)內(nèi)科積極治療后痊愈，隨訪6個月～5 a，均無囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

胰腺假性囊腫有急、慢性之分。急性者多由急性重癥胰腺炎及腹部外傷所致，系胰液外瘺、周圍組織被纖維包裹形成，一般時間短，囊壁薄，可與胰管相通。慢性者多由胰腺炎基礎(chǔ)上，發(fā)生胰管破裂，大多與胰管相通，囊腫大，不易消失。胰腺假性囊腫可合并膽道、胃腸道、內(nèi)分泌等多種疾患。對該病的治療應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病程及囊腫部位，大小，性質(zhì)和是否有并發(fā)癥等因素，決定個體化治療方案，采取實(shí)用而有效的治療方式是決定預(yù)后的關(guān)鍵。(1)非手術(shù)治療:Yeo等［2］研究顯示非手術(shù)組約60%的囊腫可以完全消退。如何癥狀能夠被控制，很多胰腺假性囊腫患者可以行保守治療的，并且保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率低［3］。急性胰腺炎后無癥狀，假性囊腫＜6 cm，持續(xù)存在＜6周，囊壁較薄，ERCP或MRCP檢查囊腫與主胰管不相通，主胰管無狹窄，無梗阻者可采用期待療法，即用B超監(jiān)測，定期檢查，隨訪觀察治療，動態(tài)了解病情變化，若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組9例保守治療，臨床癥狀消失后，隨訪6個月后囊腫逐漸吸收消失。(2)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管外引流術(shù):使用于病情危重不能耐受開腹手術(shù)或囊腫形成時間短，囊壁尚未完全形成，不適于內(nèi)引流術(shù)者。并可作為臨時性減壓措施，為日后內(nèi)引流術(shù)做準(zhǔn)備。(3)囊腫摘除術(shù):原則上囊腫摘除術(shù)最為理想，但大都僅適用于胰尾部較小的囊腫，對大的囊腫該手術(shù)較為困難。(4)胰腺體尾部分切除術(shù):適用于胰尾部多發(fā)性囊腫、局限于胰尾部的單發(fā)囊腫、合并胰源性門靜脈高壓癥者，可選擇囊腫切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡可能多保留正常胰腺組織，至少＞20%。本組2例為胰尾部多發(fā)囊腫行胰尾切除術(shù)。(5)囊腫外引流術(shù):囊腫巨大有壓迫癥狀、囊腫繼發(fā)感染、囊壁薄而未成熟、快速增大的囊腫緊急情況下緩解癥狀、病人全身情況差等情況下采用，引流時間較長的可注入無水酒精或四環(huán)素促進(jìn)粘連閉合，其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行、手術(shù)安全性高，可迅速改善病情，搶救生命，但有形成瘺管，丟失體液等缺點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。本組4例因合并感染或囊腫巨大開腹行囊腫外引流術(shù)治愈。(6)囊腫內(nèi)引流術(shù):內(nèi)引流術(shù)是治療假性囊腫最理想的手術(shù)方法，手術(shù)方式包括囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)、囊腫胃吻合術(shù)和囊腫十二指腸切除術(shù)。囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù):復(fù)雜費(fèi)時但效果肯定，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)選擇囊腫低位吻合，吻合口足夠大(5 cm)。(2)切除部分囊壁，并發(fā)感染時需加外引流［4］。本法為內(nèi)引流最常用的方法。本組有12例行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。胃囊腫吻合術(shù):主要用于囊腫位置較高，與胃后壁粘連緊密者。為了不發(fā)生逆行感染，確保吻合口的通暢與愈合，吻合口一定要在胃后壁，吻合口至少在4 cm以上，并在最低位置。該術(shù)式最常見的并發(fā)癥為消化道出血，可能與腐蝕性胃液進(jìn)入囊腔或胰腺分泌的彈力纖維酶原被胰蛋白酶和腸激酶激活，使膠原纖維溶解損傷血管有關(guān)［5］。對于少數(shù)位于胰頭部胰腺假性囊腫，與十二指腸中段毗鄰密切而又不宜行囊腫胃吻合患者，也可行囊腫十二指腸吻合術(shù)。

有報道［6－7］經(jīng)內(nèi)鏡或腹腔鏡行囊腫胃、囊腫十二指腸吻合或經(jīng)十二指腸乳頭引流術(shù)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病死率低。但仍存在出血、穿孔、感染和支架管堵塞、移位等并發(fā)癥，有待進(jìn)一步改善和實(shí)踐。

胰腺假性囊腫的外科治療要根據(jù)發(fā)病機(jī)制，囊腫形成的原意，患者全身情況，囊腫的部位、大小、性質(zhì)和是否有并發(fā)癥等因素，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及以往的治療效果，決定個體化治療方案，采取實(shí)用而有效的手術(shù)方式是決定預(yù)后的關(guān)鍵。無論何種引流術(shù)式，均應(yīng)做到引流通暢。

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