護(hù)士HIV職業(yè)暴露與防護(hù)

馬 麗 邢新湘 羅 慧 張寅菊 李桂芳 馬金花

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新彊 烏魯木齊 830000)

HIV職業(yè)暴露已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)自1985年發(fā)現(xiàn)首例AIDS患者以來(lái)，至今已有20余年，現(xiàn)在AIDS的流行在我國(guó)已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。隨著AIDS臨床就診患者和HIV感染者的人數(shù)不斷增加，護(hù)士在護(hù)理技術(shù)操作中，已成為職業(yè)暴露的高危群體。面對(duì)這一嚴(yán)峻的形勢(shì)，護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)HIV職業(yè)暴露的危害，加強(qiáng)自我防護(hù)，避免和減少職業(yè)性感染的發(fā)生。

1 HIV職業(yè)暴露的影響因素

1.1 醫(yī)院管理層的重視不夠 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院感染的控制與研究較關(guān)注患者HIV的傳播，對(duì)護(hù)理人員因職業(yè)暴露而感染HIV的狀況關(guān)注甚少，從而造成防護(hù)經(jīng)費(fèi)和設(shè)施缺乏，制約著護(hù)士職業(yè)防護(hù)宣教的開(kāi)展和措施的實(shí)施?！胺堑洹钡慕逃?xùn)以及各地職業(yè)暴露的事實(shí)告訴我們，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)問(wèn)題還沒(méi)有做到位.醫(yī)護(hù)人員這種盲目樂(lè)觀和僥幸心理會(huì)使HIV職業(yè)暴露成為可能。

1.2 護(hù)理工作的職業(yè)特點(diǎn) 護(hù)士的工作責(zé)任重、精神壓力大、節(jié)奏快、生活缺乏規(guī)律，容易罹患身心疾病，如胃病、高血壓等。另外，我國(guó)護(hù)士社會(huì)地位偏低、收入不高，人員編制不足，常年在這種情況下工作，加重了她們的身心壓力，更容易發(fā)生職業(yè)暴露。

1.3 護(hù)士的人口學(xué)特征 ①護(hù)齡。護(hù)齡較短的年輕護(hù)士，由于工作經(jīng)驗(yàn)少、操作不熟練、狀態(tài)不穩(wěn)定而發(fā)生職業(yè)暴露的概率相對(duì)于護(hù)齡較長(zhǎng)的護(hù)士高。②性格。不同性格的護(hù)士在相同護(hù)理操作過(guò)程中暴露的頻率不同，理智型性格的護(hù)士職業(yè)暴露的次數(shù)明顯低于意志型和情緒型[1]。③科別。重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室因其工作性質(zhì)是發(fā)生職業(yè)暴露的高危科室[2]。④醫(yī)院級(jí)別。由于醫(yī)院規(guī)模較大，接診人數(shù)多，病員流動(dòng)量大，一級(jí)甲等醫(yī)院的各種利器傷的發(fā)生率明顯高于二、三級(jí)甲等醫(yī)院[3]，故其工作人員的職業(yè)暴露發(fā)生率明顯高于其他等級(jí)醫(yī)院。此外，各級(jí)醫(yī)院聘用了大量的合同制護(hù)士，工作不穩(wěn)定使得她們經(jīng)常面對(duì)陌生的環(huán)境，工作壓力大，經(jīng)驗(yàn)不足，在工作中更易發(fā)生職業(yè)暴露。

1.4 護(hù)士對(duì)HIV和AIDS知識(shí)掌握欠缺 臨床護(hù)士對(duì)HIV和AIDS感染相關(guān)知識(shí)的掌握程度與HIV職業(yè)暴露的預(yù)防效果密切相關(guān)。調(diào)查顯示[4，5]，護(hù)理人員對(duì)AIDS傳播知識(shí)的回答正確率只有24%，了解一部分的占30.9%，完全不了解的占39.6%，還有相當(dāng)一部分醫(yī)護(hù)人員有“AIDS離自身還很遠(yuǎn)”的麻痹思想。臨床護(hù)理過(guò)程中，各種注射、輸液、血液標(biāo)本的采集等是護(hù)士最常見(jiàn)、最大量的技能基礎(chǔ)操作，護(hù)士對(duì)艾滋病知識(shí)掌握欠缺或?qū)β殬I(yè)暴露的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)淡漠，自我防范措施就不會(huì)落實(shí)到位，將給自身的安全帶來(lái)潛在的感染隱患，增加HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性。

1.5 護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)差

1.5.1 不安全的操作導(dǎo)致醫(yī)療銳器傷的發(fā)生率增高。醫(yī)療銳器傷是一種由銳器刺入皮膚深部使受害者出血的意外傷害，是護(hù)士職業(yè)暴露的主要途徑。有報(bào)道護(hù)士銳器傷的發(fā)生率在國(guó)外為52.0%，在國(guó)內(nèi)為 63.4% ～64.5%[6]。損傷原因最多的是使用注射器，其次是打開(kāi)玻璃安瓿和傳遞縫針等[7]。護(hù)士針刺傷多發(fā)生在分離注射器、雙手回套針帽、處置用過(guò)的針頭、拔針時(shí)誤扎到自己及侵入性操作不熟練時(shí)[8]。護(hù)士玻璃傷多因用手掰安瓿所致，雖然傷口沒(méi)有直接暴露在患者的血液、體液、污物中，但受傷后帶傷繼續(xù)工作，傷口再與患者血液、體液、污染物品等接觸，同樣存在暴露感染的危險(xiǎn)。中華護(hù)理學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查[9]顯示，護(hù)士針刺傷發(fā)生率為80.6%，年人均3.5次，有36%的針刺傷發(fā)生在操作后整理用物時(shí)。

1.5.2 受傷后不能采取正確的措施預(yù)防感染。護(hù)士在受傷后大多數(shù)能及時(shí)進(jìn)行傷口消毒，但對(duì)傷口處的擠血、沖洗、包扎等環(huán)節(jié)往往較為忽視，受傷后進(jìn)行血液檢測(cè)率低僅為11%，受傷后報(bào)告率也低，為 10.2%[9]。

1.5.3 不愿意使用防護(hù)用品。護(hù)士在有可能接觸患者血液、體液的操作中戴手套的頻率低僅為7.7%[9]，認(rèn)為戴手套沒(méi)有必要、麻煩、浪費(fèi)時(shí)間、操作不方便。在接觸需隔離的患者時(shí)，護(hù)士主動(dòng)戴防護(hù)鏡，穿隔離衣的頻率也相當(dāng)?shù)汀?/p>

1.5.4 不重視洗手環(huán)節(jié)。醫(yī)院感染中病原體傳播最主要的媒介是污染的手。臨床護(hù)士對(duì)正確洗手方法的掌握情況較差，在接觸每個(gè)患者后及時(shí)洗手率低只有37.9%[10]。

2 HIV職業(yè)暴露的途徑

2.1 表皮損傷 針頭刺傷表皮是護(hù)士最常見(jiàn)的一種職業(yè)暴露方式。如果損傷的皮膚與HIV陽(yáng)性的血液、體液相接觸，則會(huì)使HIV病毒直接進(jìn)入人體內(nèi)后獲得感染。2000年美國(guó)疾病控制中心資料顯示，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員中已有57人被確診感染了艾滋病病毒，其中護(hù)士24人，由皮膚刺傷造成感染的就為48人，占84.2%[11]。職業(yè)性暴露通過(guò)表皮損傷引起血液傳播HIV的危險(xiǎn)性為 0.2% ～0.5%[12]。

2.2 皮膚和黏膜 護(hù)理人員在護(hù)理技術(shù)操作中，被血液、體液濺到裸露的皮膚、面部、眼睛、口腔黏膜，可造成直接的皮膚或黏膜暴露。一般情況下，皮膚、黏膜意外暴露接觸HIV陽(yáng)性血液、體液或污染的器材等而發(fā)生感染的可能性很低，但決不是不存在潛在危險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，經(jīng)皮膚黏膜的暴露傳播HIV的危險(xiǎn)為0.1%。美國(guó)調(diào)查1201名醫(yī)務(wù)人員感染HIV的途徑5%為黏膜暴露[13?。

3 護(hù)士HIV職業(yè)暴露的防護(hù)措施

3.1 增強(qiáng)防范意識(shí) 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露預(yù)防的宣傳教育，提高對(duì)HIV職業(yè)性感染的警惕性[14～16]。增強(qiáng)其防范意識(shí)，了解防范措施，自覺(jué)做好個(gè)人防護(hù)。

3.2 堅(jiān)持普遍防護(hù)原則 暴露前堅(jiān)持“普遍性防護(hù)原則”是避免艾滋病職業(yè)暴露感染的根本保證[17～19]。HlV職業(yè)暴露引起的職業(yè)感染，多數(shù)是通過(guò)被污染的針頭刺傷或其它利器割傷皮膚而引起，而這種損傷往往是由于護(hù)士本人疏忽大意或操作不當(dāng)造成。因此，每一位護(hù)士均需認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主”的方針，將“普遍性防護(hù)原則”貫穿到日常工作中，必須樹(shù)立把來(lái)自任何患者的血液都應(yīng)視為具有嚴(yán)重潛在危險(xiǎn)的概念，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護(hù)技術(shù)。

3.2.1 認(rèn)真洗手。洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法，在進(jìn)行任何護(hù)理操作前后必須用肥皂和流動(dòng)水認(rèn)真洗手。

3.2.2 使用防護(hù)用具，避免直接接觸患者的體液。護(hù)士在護(hù)理操作過(guò)程中，手在可能接觸血液或體液時(shí)必須戴手套;在可能發(fā)生血液或體液飛濺到其面部時(shí)必須戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡;在有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染護(hù)理人員的身體時(shí)，還應(yīng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。護(hù)理人員手部有破損時(shí)，工作時(shí)間內(nèi)應(yīng)用一塊防滲透性的敷料將裂開(kāi)的皮膚、潰瘍、或傷口覆蓋住。在進(jìn)行有可能接觸HIV感染者血液或體液的操作時(shí)必須戴雙層手套。有研究表明，一個(gè)被血液污染的鋼針穿破一層乳膠手套或聚乙烯手套后，護(hù)理人員接觸到的血量比未戴手套時(shí)可能減少50%以上[21]。

3.2.3 安全注射及安全處理銳利器具。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線，并盡可能減少創(chuàng)口出血。在任何情況下，均不要把用過(guò)的銳利器具徒手傳遞給別人，不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭蓋，不要用手去擰使用過(guò)的針頭，不要用手毀壞用過(guò)的注射器，拿銳利器具時(shí)要小心。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外傷，搶救時(shí)銳利器具要特別注意放在專用盒內(nèi)，并盡量放在靠近操作的地方。

3.2.4 加強(qiáng)消毒滅菌工作的管理及監(jiān)測(cè)，對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒。推薦選用滅菌法或高水平消毒法，屬于此類的方法有熱力滅菌、高壓滅菌、微波滅菌等方法，以及用戊二醛、環(huán)氧乙烷。

3.2.5 安全處置廢棄物。國(guó)外有報(bào)道，使用防滲透、防刺破的銳器收集箱，被認(rèn)為是最理想的減少利器傷的方法，可使利器傷降低50%[21]。在國(guó)內(nèi)，大醫(yī)院已開(kāi)始應(yīng)用，把用過(guò)的注射器及銳利廢棄物及污染了患者血液、體液的一次性物品直接放到專門的利器盒里，3/4滿時(shí)即封箱停止使用，并放在兒童不可接觸的地方，統(tǒng)一集中焚毀。

3.3 發(fā)生暴露后的護(hù)理措施

3.3.1 暴露部位的處理。完整的皮膚暴露時(shí)，立即用肥皂水及流動(dòng)水沖洗。黏膜暴露時(shí)，立即用清水和生理鹽水沖洗。目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明在完整的皮膚黏膜暴露時(shí)應(yīng)用消毒劑可以減少傳染的危險(xiǎn)性[22]，因此有完整的皮膚時(shí)，不提倡擦洗皮膚或用消毒劑，以免造成擦傷或損傷，從而增加被感染的危險(xiǎn)性。利器傷或針刺傷時(shí)，及時(shí)捏緊受傷部位的近心肢端處，從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，以把傷口的血液排出體外，阻斷傷口血液回流，何時(shí)用刺激性較小的消毒液(0.5% ～1.0%碘伏)沖洗傷口3～4min[22]，然后用高效消毒液(2%碘酊消毒、75%酒精脫碘)消毒包扎，注意不要一捏一松，要一直捏緊直到消毒后包扎才放松。傷口處理完之后，要立即對(duì)患者采血，檢測(cè)其HIV載量，以評(píng)估暴露級(jí)別。同時(shí)對(duì)暴露者進(jìn)行HIV檢測(cè)，以確定原來(lái)有無(wú)HIV感染，并常規(guī)檢測(cè)兩者的乙肝病毒、丙肝病毒的血清標(biāo)記物[24]。

3.3.2 職業(yè)暴露的報(bào)告制度。登記并報(bào)當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T，評(píng)估暴露級(jí)別，決定是否給予預(yù)防性用藥及確定預(yù)防用藥的方案。在暴露1～4h應(yīng)按暴露的級(jí)別，遵循專家意見(jiàn)實(shí)施預(yù)防性用藥。實(shí)施預(yù)防性用藥最晚不超過(guò)24h，如果用藥及時(shí)就可以把暴露感染危險(xiǎn)降低79% ～8l%[23]。登記的內(nèi)容包括職業(yè)暴露發(fā)生的方式、時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥，首次用藥的時(shí)間，藥物毒副作用，在暴露發(fā)生后的第4、8、12周及6個(gè)月時(shí)[1]的HIV抗體檢測(cè)及隨訪情況。由于HIV對(duì)身體及正常生活的危害性以及藥物毒副作用(少數(shù)人服用上述藥物后有胃腸反應(yīng)，如惡心、腹瀉，但尚能堅(jiān)持服藥)的影響，暴露者要經(jīng)受身心兩方面的壓力，要注意休息、飲食、心理的調(diào)適，并進(jìn)行專門心理咨詢干預(yù)。

雖然我國(guó)目前醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染HIV的報(bào)道很少，但是，隨著HIV感染者和AIDS患者的增加，與患者頻繁直接接觸的護(hù)士已成為職業(yè)暴露的高危群體。一旦臨床護(hù)士感染HlV后，不但對(duì)護(hù)士本人的身心健康及家人健康構(gòu)成威脅，還會(huì)對(duì)整個(gè)艾滋病臨床工作帶來(lái)負(fù)面影響，給臨床工作者造成極大的心理壓力，從而使大多數(shù)臨床護(hù)理人員更加恐懼艾滋病。因此，臨床護(hù)士應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)HIV職業(yè)暴露的危害性，做好個(gè)人的安全防護(hù)，并呼吁各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提高對(duì)HIV職業(yè)防護(hù)的重視。

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