24例糖尿病合并腦卒中患者褥瘡發(fā)生原因及護(hù)理

張 琦

(天津市北辰區(qū)集賢街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 天津 北辰 300400)

美國(guó)褥瘡顧問(wèn)小組(national pressure ucer advisory panel，NPUAP)提出，褥瘡是骨突部位的軟組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓而出現(xiàn)的局部損害[1]。褥瘡的發(fā)生不僅增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，而且加深患者的痛苦，延緩疾病的康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染和敗血癥而危及生命。我們對(duì)24例糖尿病合并腦卒中患者院外褥瘡發(fā)生的原因進(jìn)行分析，針對(duì)性提出了防范措施。

1 臨床資料

2007年1月～2010年12月在我院內(nèi)科住院的糖尿病合并腦卒中患者院外帶入褥瘡24例，其中男17例，女7例，年齡47～91歲，平均(57.0±15.6)歲。病程:1 個(gè)月 ～15 年，平均5.33年。臥床時(shí)間:1個(gè)月～10年，平均2.15年。發(fā)生部位:2個(gè)部位以上的褥瘡患者15例，褥瘡發(fā)生部位骶尾部4例，髖部2例，其他部位 3 例;褥瘡范圍長(zhǎng) 1.5 cm ～16.0 cm，寬 1.0 cm ～12.0 cm。褥瘡分期:Ⅲ期6例，Ⅱ期合并Ⅲ期1例，Ⅱ期12例，Ⅰ期合并Ⅱ期3例，Ⅰ期2例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白56～114 g/L，平均90 g/L;空腹血糖8.0 ～10.6 mmol/L，平均9.7mmol/L。

2 院外褥瘡發(fā)生原因分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 移動(dòng)及活動(dòng)能力受限。本組患者都遺留有不同程度的身體功能障礙，臥床時(shí)間長(zhǎng)。由于經(jīng)濟(jì)原因，患者不能在醫(yī)院繼續(xù)治療及康復(fù)，需要在家中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)和治療?；颊呋顒?dòng)及移動(dòng)能力受限，處于被動(dòng)體位，活動(dòng)及移動(dòng)需要照顧者幫助完成。患者被動(dòng)體位超過(guò)2小時(shí)以上不能移動(dòng)，受壓皮膚容易產(chǎn)生褥瘡。

2.1.2 皮膚感覺(jué)功能障礙。糖尿病合并腦卒中患者，由于皮膚感覺(jué)喪失或感覺(jué)遲鈍，對(duì)過(guò)度壓迫的疼痛刺激不敏感，不會(huì)自動(dòng)變換體位或要求變換體位，從而引起身體某些局部皮膚受壓過(guò)度，長(zhǎng)期受壓患者皮膚受損出現(xiàn)褥瘡[2]。

2.1.3 潮濕。本組有8例患者大小便失禁。大小便刺激皮膚，使會(huì)陰部及骶尾部皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕的狀態(tài)，加之皮膚間的摩擦，形成皮膚紅腫、潰爛。有資料表明[3]:大便失禁患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥是會(huì)陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍，大小便失禁的嚴(yán)重程度與皮膚紅腫之間有對(duì)應(yīng)關(guān)系?；颊呋顒?dòng)受限，汗液、大小便刺激皮膚，未及時(shí)更換衣褲及清潔皮膚。在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)會(huì)增加5倍[2]。

2.1.4 貧血。本組腦卒中合并糖尿病有5例患者遺留吞咽困難，24例患者均長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，食欲下降，消化功能減低，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)不同程度的貧血、血紅蛋白降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致血液含氧不足，局部皮膚缺血、缺氧出現(xiàn)褥瘡。

2.1.5 血糖控制不良?；颊哌M(jìn)食不定時(shí)定量，不規(guī)范用藥及不定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖是血糖控制不良的主要原因。糖尿病由于胰島素分泌缺陷和作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。糖尿病患者不能有效地調(diào)節(jié)血液分配，維持皮膚完整需要更多的血液供給，容易發(fā)生供血間斷和缺血[4]。高血糖時(shí)機(jī)體不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，皮膚的抵抗力降低，易發(fā)生破損和感染[5]。

2.1.6 老年人是褥瘡的高危人群之一[6，7]。本組患者除了年齡偏大外，還合并多種疾病，加之長(zhǎng)期臥床使患者抵抗力下降。老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性、皮下脂肪萎縮、變薄，一旦受壓，骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)褥瘡。

2.2 照顧者的照顧能力

2.2.1 照顧者精力、體力下降。本組患者的照顧者多數(shù)是配偶，年齡大且文化程度不高，部分照顧者除了照顧患者外還兼顧家務(wù)。照顧者年齡越大，身體負(fù)荷越重。由于照顧者連續(xù)長(zhǎng)期照顧患者，不能保證充足睡眠和休息，感覺(jué)疲勞。照顧工作使他們出現(xiàn)體力、精力透支，不堪重負(fù)[8]。體力下降，精力不足，未及時(shí)給患者翻身，翻身時(shí)不到位，出現(xiàn)拖拉拽等使皮膚擦傷，對(duì)受壓皮膚擦傷處理方法不正確，未及時(shí)就診會(huì)致使皮膚感染。

2.2.2 缺乏照顧疾病的相關(guān)知識(shí)和技能?；颊呒凹覍賹?duì)褥瘡的預(yù)防知識(shí)和出現(xiàn)褥瘡后如何處理知識(shí)掌握欠缺[9]，褥瘡的發(fā)生、發(fā)展與患者及家屬掌握的醫(yī)療知識(shí)和護(hù)理知識(shí)的多少存在著密切的關(guān)系[10]。照顧者對(duì)患者發(fā)生褥瘡的相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未能很好地采取相應(yīng)防范措施致使患者出現(xiàn)褥瘡。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)對(duì)患者褥瘡的護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理。垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致褥瘡發(fā)生的最主要因素。Dinsdale等研究，人體持續(xù)受到2小時(shí)以上9.3kPa的壓力就會(huì)產(chǎn)生組織不可逆損害，引起褥瘡。建立床頭翻身卡，每2小時(shí)變換一次體位，并詳細(xì)檢查受壓部位情況，及時(shí)處理。使用氣墊床分散患者的體重，減輕局部受壓狀況。抬高床頭時(shí)不高于30°，避免產(chǎn)生剪切力引起皮膚供血障礙，損傷皮膚。及時(shí)更換患者潮濕的衣褲及床單，保持皮膚清潔和干燥，預(yù)防感染。定期監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在8mmol/L以下，有利于減少感染的發(fā)生[5]。根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，在合理控制總熱量的基礎(chǔ)上，給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪及低糖富含維生素粗纖維飲食，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，不能進(jìn)食的患者采用鼻飼，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

3.1.2 創(chuàng)面護(hù)理。指定專(zhuān)人進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，保證不間斷的、動(dòng)態(tài)地觀察到創(chuàng)面的情況，并及時(shí)處理。①患者住院首日行壞死組織清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)后用雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，利凡諾濕紗布填塞包扎，并將壞死組織送藥敏培養(yǎng)試驗(yàn)。前5天分次清除創(chuàng)口殘余壞死組織，刮去膿性分泌物，可見(jiàn)創(chuàng)口有肉芽組織生長(zhǎng)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，針對(duì)敏感菌群給予環(huán)丙沙星液50mL+利凡諾50mL濕敷創(chuàng)面并填塞腔隙，10天后見(jiàn)創(chuàng)面清潔度明顯增高，無(wú)膿性分泌物滲出，肉芽組織生長(zhǎng)迅速;皮下腔隙無(wú)滲出，縮小至5cm×8cm，之后換藥不填塞腔隙，予相應(yīng)部位適當(dāng)加壓包扎。②給予TDP紅外線理療，每日2次，每次20～30min，距離30～40cm，既能保證治療的效果，又不致使患者灼傷。理療的同時(shí)給予654－2注射液50mg+生理鹽水10mL噴灑創(chuàng)面，以促進(jìn)創(chuàng)面血液微循環(huán)，加速新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。③理療結(jié)束后，用塑料袋罩住創(chuàng)面并適當(dāng)固定，向袋內(nèi)吹氧，氧流量8～10L/min，每日1次，每次10～15min。提高創(chuàng)面組織含氧量，達(dá)到促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的目的。經(jīng)觀察，每次吹氧后創(chuàng)面組織明顯變得紅潤(rùn)。④增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。并分次給予人血白蛋白、血漿輸入，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力。⑤鼓勵(lì)患者臥床進(jìn)行力所能及的活動(dòng)，對(duì)受限的肢體每日協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次30min。以促進(jìn)患者全身血液循環(huán)。

3.2 健康教育 住院期間加強(qiáng)對(duì)家屬及患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教是很重要的。調(diào)查表明，有90%以上的患者及家屬需要了解此方面的知識(shí)，要求護(hù)理人員對(duì)有發(fā)生褥瘡潛在危險(xiǎn)的高?；颊咭约俺霈F(xiàn)褥瘡的患者及家屬講解如何減少壓力、剪切力，評(píng)估發(fā)生褥瘡的各種危險(xiǎn)因素等[11]，普及褥瘡預(yù)防知識(shí)，做好健康教育工作，可以有效地減少褥瘡的復(fù)發(fā)[12，13]。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)住院期間的操作示范、電話(huà)隨訪、家庭訪視、患者門(mén)診復(fù)診等形式加強(qiáng)對(duì)患者及照顧者疾病護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，教會(huì)預(yù)防并發(fā)癥方法，提高照顧者的照顧能力和患者的自理能力。

3.3 社會(huì)支持 國(guó)外有研究強(qiáng)調(diào)，慢性病患者的照顧者，除了要學(xué)會(huì)照顧患者的知識(shí)和技巧之外，更需要鼓勵(lì)、被支持以及得到適當(dāng)?shù)男菹?，否則日積月累便會(huì)有崩潰的危險(xiǎn)[14]。醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作者應(yīng)向照顧者講解腦卒中合并糖尿病有關(guān)知識(shí)，使照顧者掌握基本護(hù)理技能，提高照顧質(zhì)量。向患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)同時(shí)還應(yīng)照顧到患者照顧者的感受，對(duì)他們所承受的壓力，尤其是社會(huì)方面的壓力表示理解和支持。爭(zhēng)取親屬、朋友、同事、領(lǐng)導(dǎo)精神上和物質(zhì)上的支持，讓患者其他家庭成員分擔(dān)照顧任務(wù)。為腦卒中合并糖尿病患者的照顧者提供交流平臺(tái)。盡快完善醫(yī)療保障體系及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，減低居民、農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增加社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生工作者及醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，以促進(jìn)患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer prevalence，cost，and risk assessment:Consensus development conference Statement[J].Decubitis，1989，2(2):24

[2]蘇春燕.ICU病人褥瘡危險(xiǎn)因素及評(píng)估工具[J].護(hù)理研究，2005，19(9):1695

[3]Schrelle JF，Adamson CM，Cruise PA，et al.Skin disorders and moisture in incontinent nursing home residents:Intervention implications[J].J Am Geriatr Soc，1997，45(10):1182

[4]陳瓊芳.糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2009，37(4):292

[5]王常田，李德閩，景 華，等.老年病人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的圍術(shù)期處理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21(8):331

[6]殷美杏.老年病人發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志，2002，19(2):23

[7]Baumgarten M，Margous D，Berlin JA，et al.Risk factors for pressure ulcers among elderly hip fracture patients[J].Wound Rep Reg，2003，11(2):96

[8]黃慧萍，陳京立.腦卒中病人主要照顧者照顧體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(12):1145

[9]莊小萍.社區(qū)護(hù)理中預(yù)防褥瘡問(wèn)題的探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，6(3):235

[10]劉雪梅，史曉紅，牟利風(fēng).褥瘡病人的社區(qū)干預(yù)措施[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(8):673

[11]廖耀玲.褥瘡知識(shí)需求調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，17(6):344

[12]李 偉.褥瘡護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(1):20

[13]鄭曉靜.褥瘡預(yù)防的管理[J].護(hù)理管理雜志，2004，4(6):40

[14]Qyinan P.Home hemodialysis and the caregivers＇experience:A critical analysis[J].Canntj，2005，15(1):25