3例馬蹄腎合并腎癌患者的圍手術期護理

趙春娟 張永梅

(寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科 寧夏 銀川 750004)

我科2008～2010年收治馬蹄腎患者5例，其中3例合并腎癌。在全麻下行經腹腎癌根治術，經全體醫(yī)護人員的密切配合護理，患者康復出院，護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者男1例，女2例，年齡48～63歲，平均 55.5歲。術前經尿路平片及造影、B超及CT檢查。CT可直接顯示兩腎下極融合部即峽部橫過主動脈前方，且由于腎旋轉不良，腎盞位于腎前方，輸尿管越過峽部兩側前方下行。但馬蹄腎位置一般較低，需掃描到較低位置才能確定診斷[1]。入院診斷:馬蹄腎伴右腎占位。入院后在靜脈全麻下行馬蹄腎峽部切開術+右腎切除術，術后抗感染治療。經過13天的精心治療和護理，患者康復出院。

2 護理

2.1 術前護理 了解患側腎的病理變化及對側腎功能情況。仔細閱片了解畸形愈合的部位及分型，說明手術后置入各種管道的作用及需配合的事項。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，糾正貧血和低蛋白血癥。間斷低流量吸氧，改善肺功能。術前完善各項常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑完成皮試、備皮、備血等術前準備，禁食12小時、禁水4～6小時，術晨留置胃管及尿管，留置鎖穿管保證靜脈通道暢通。

2.2 術中配合 配合麻醉師完成靜脈全身麻醉，擺體位，保持靜脈通道通暢。吸氧，保持呼吸道通暢，防止窒息發(fā)生。密切觀察生命體征的變化，如有異常及時配合處理。

2.3 術后護理 術后專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征:每15～30分鐘測血壓、脈搏、呼吸及氧飽和度1次，并記錄，直至患者完全清醒病情平穩(wěn)定改為1～2小時測量1次，至次日晨。持續(xù)面罩吸氧，促進二氧化碳排出.腹帶包扎傷口，減輕腹壁張力。詳細觀察術后第一次排尿的時間、尿量和顏色。如術后6小時無尿或排出大量血尿，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。注意每日的尿量、顏色、性質，必要時留取標本化驗。應在術后6小時復查生化，動態(tài)了解現(xiàn)存腎的功能。留置導管的護理:①24小時嚴密觀察導尿管是否通暢、尿液的顏色和量的變化，保持尿道外口清潔，每天用0.02%醋酸洗必泰棉球擦拭尿道外口2次。②腎窩旁放置1根多孔乳膠引流管，將組織間或體腔中積聚的膿血、體液引至體外，防止術后感染，影響傷口的愈合。經常用手由近端至遠端進行擠壓，防止阻塞管道。注意保持引流管與傷口黏膜接觸部位的清潔，以防感染。每天定時換藥，保持敷料外觀干燥，每天更換引流袋，觀察引流液的顏色性狀及量的記錄，如有異常，及時匯報處理。③鎖骨下靜脈穿刺置管。導管固定要牢固，每天更換敷貼時應注意避免將導管脫出。采用留置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每日注藥、輸液應嚴格無菌操作，每天2次用0.5%聚維酮碘消毒導管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱應拔管。定期觀察有無滲血及導管是否通暢，如局部有滲血及時更換敷貼，必要時在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出。本組病例有2例發(fā)生局部滲血，采用上述方法得以解決。當輸液治療完畢時抽取5mL肝素稀釋液(125U/mL)刺入肝素帽正壓封管，利用肝素抗凝作用預防留置導管內血液凝固而堵管。如果患者有凝血機制障礙，采用生理鹽水封管(有2例采用該法)，采用邊推液邊退針的方法，使管道內充滿封管液，退針后迅速關閉導管開關裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導管。妥善固定導管末端并交待患者和家屬相關注意事項:如發(fā)現(xiàn)回血及時加封一次。本組病例未發(fā)生導管阻塞。置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難或穿刺側呼吸音降低時及時報告醫(yī)生，本組1例患者置管后6小時訴胸悶，面罩吸氧時氧飽和持續(xù)低于85%，24小時入量超過5000mL而尿量不足500mL，請麻醉科會診后床頭胸片示導管穿入胸膜腔，立即行胸穿引出胸腔積液后患者情況好轉。

2.4 飲食護理 術后48小時禁食，靜脈輸液以利尿并維持水電解質平衡。如已排氣可給流質飲食逐漸過渡到正常進食。飲食以清淡、高蛋白、高維生素、易消化、無刺激性食物為宜。

2.5 術后腹脹的原因及護理 腎切除術后由于傷口較大，患者怕痛不敢活動，加上麻醉原因造成腸蠕動減慢，腸道內細菌作用產生大量氣體，引起腹脹。術后第1天，可采取半坐臥位，做下肢活動;術后第2天，可下地床邊坐，床邊站;術后第3天，床邊活動，室內活動100米;術后第4天，室內及樓道活動200米，并逐漸增加活動量。術后早翻身活動可促進咳痰，防止發(fā)生墜積性肺炎;做下肢活動可預防深靜脈血栓形成;半坐臥位，可增加肺通氣量，降低腹部張力，減輕傷口疼痛，有利于傷口引流，使感染局限于盆腔。

3 出院指導

出院后應遵醫(yī)囑按時服用藥物，注意服藥后有無不良反應。慎用對腎有損傷的藥物，注意保護健側腎功能，應用干擾素時，將藥品放于4℃冰箱內保存，到門診注射也應將藥物放于便于攜帶的冰壺里。根據(jù)醫(yī)生建議確定療程，一個療程為3個月，300萬單位/次，肌肉注射，每周3次。肌注后可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，屬常見癥狀，可對癥治療，如服用退熱藥。3個月后進行血尿常規(guī)、腎功能生化檢查，按規(guī)定時間門診復查。生活規(guī)律，保持樂觀心情。

[1]范力軍，楊常運，賈存瑋，等.馬蹄腎臨床X線分析[J].吉林醫(yī)學，2000，(01):42