520例造血干細(xì)胞移植患者消化道并發(fā)癥的護(hù)理

張 穎，孫愛華，張 曦，陳幸華，劉 嘉

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037）

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治療惡性血液病、實(shí)體瘤等疾病的主要方法，移植期間消化道反應(yīng)是最常見的并發(fā)癥之一。本院1998年5月至2009年12月進(jìn)行的520例HSCT患者均出現(xiàn)不同程度的消化道并發(fā)癥，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇1998年5月至2009年12月在本院進(jìn)行HSCT患者520例，其中男292例，女228例；中位年齡31.5歲。急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）130例，急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）123例，急性混合細(xì)胞白血?。╝cute mixed lineage leukemia，MAL）12 例，慢性髓系白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）84例，非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin′s lymphoma，NHL）107例，霍奇金淋巴瘤（Hodgkin′s disease，HD）31例，急性再生障礙性貧血（acute aplasticanemia，AAA）6例，多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）21例，重型β珠蛋白生成障礙性貧血（severeβ－thalassemia）6例。

1.2 移植類型及預(yù)處理方案 自體外周血干細(xì)胞移植231例，同胞間人白細(xì)胞抗原（HLA）全相合移植125例，非血緣關(guān)系HLA全相合／不全相合移植49例，HLA半相合移植115例。自體外周血干細(xì)胞移植中，ALL采用Cy加TBI（環(huán)磷酰胺:60mg／kg連用2d；TBI:8～9.5Gy）和 Bu＋Cy（白消安:3.2mg·kg－1·d－1連用4d；環(huán)磷酰胺:60mg／kg連用2d）方案，AML采用FBA（氟達(dá)拉濱:30mg／m2連用5d，白消安:3.2mg·kg－1·d－1連用3d，阿糖胞苷:1.5g／m2連用5d）、FBC（氟達(dá)拉濱:30mg／m2連用5d，白消安:3.2mg·kg－1·d－1連用3d，環(huán)磷酰胺:50mg／kg連用2d）、FAC（氟達(dá)拉濱:30mg／m2連用5d，阿糖胞苷:1.5g／m2連用5d，環(huán)磷酰胺:50mg／kg連用2d）、CEAC［洛莫司汀:0.2g·（m2）－1·d－1，依托泊苷:100mg／m2連用4d，阿糖胞苷:100mg／m212h1次連用4d，環(huán)磷酰胺:1.5g／m2連用4d］方案。NHL和 HD采用CEAC方案，MM采用 M200（馬法蘭:100mg／m2連用2 d）及CEAC方案。同胞間HLA全相合移植采用Cy＋TBI、Bu＋Cy及FBA方案；非血緣關(guān)系HLA全相合移植采用Cy＋TBI及Bu＋Cy方案；非血緣關(guān)系不全相合／同胞間HLA半相合移植采用CABC（環(huán)己亞硝脲片CCNU 200mg／kg頓服，阿糖胞苷:4g／m2連用2d，白消安:3.2mg·kg－1·d－1連用3 d，環(huán)磷酰胺:1.8g／m2連用2d）和Cy＋Ara－C＋TBI（阿糖胞苷:3g／m212h1次連用3d，環(huán)磷酰胺:60mg／kg連用2d，TBI:8.5～9.5Gy）方案。

1.3 消化道并發(fā)癥的預(yù)防及治療 520例患者均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐癥狀，預(yù)處理開始后予昂丹司瓊（8mg靜脈推注，8h1次）或予托烷司瓊（5mg靜脈推注，每天1次）預(yù)防化療藥物引起的惡心、嘔吐癥狀，如患者惡心、嘔吐癥狀較重，臨時(shí)加用胃復(fù)安注射液（10mg肌注，每天1次）。480例患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，對輕、中度腹瀉患者予以苯乙哌啶加鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）進(jìn)行治療，苯乙哌啶系哌替啶衍生物，通過提高腸張力和抑制腸蠕動而止瀉，易蒙停作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，減弱小腸、大腸分泌和蠕動功能，使傳導(dǎo)時(shí)間延長，大便體積減小，黏度增加。重度腹瀉患者遵醫(yī)囑給予收斂、吸附及黏膜保護(hù)劑（如蒙脫石散等），減少腸蠕動藥物（如苯乙哌啶等）進(jìn)行對癥治療［1］。20例消化道出血患者予生長抑素減少內(nèi)臟出血量，減少腸液分泌及止血治療，同時(shí)予埃索美拉唑抑制胃酸分泌治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 預(yù)處理后患者骨髓抑制重，免疫力低下，必須在無菌層流病房內(nèi)進(jìn)行后續(xù)治療，但層流病房在很大程度上限制了受保護(hù)者的活動范圍，當(dāng)患者面對這種與世隔絕的環(huán)境時(shí)，往往會引起身心失衡，不能較快地調(diào)節(jié)好自己的行為，以適應(yīng)環(huán)境的改變［2］；預(yù)處理過程中患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，這時(shí)焦慮是患者最主要出現(xiàn)的心理障礙，表現(xiàn)為緊張、不安、尿頻或腹瀉、睡眠不良、失眠等［3］，從而對自己能否移植成功產(chǎn)生懷疑。對這類患者進(jìn)行治療的同時(shí)應(yīng)不失時(shí)機(jī)地做好宣教工作，說明某些治療藥物可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何預(yù)防，使患者能逐漸明智地面對移植過程中可能出現(xiàn)的問題，并積極配合治療。

2.2 病情觀察及護(hù)理 對于大量嘔吐、腹瀉的患者，由于大量水分的喪失，處于脫水狀態(tài)，導(dǎo)致電解質(zhì)檢查紊亂及酸堿失衡，甚至微循環(huán)障礙和休克。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察患者生命體征變化，注意電解質(zhì)檢查結(jié)果，對每天的出入量認(rèn)真做好記錄，觀察大便、嘔吐物顏色及性質(zhì)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情；對于消化道出血的患者，嘔血時(shí)取平臥位，禁食，留置胃管，同時(shí)抬高下肢，以保證腦部血液供給，頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，并清理口腔及呼吸道分泌物，密切觀察患者生命體征變化，準(zhǔn)確判斷、記錄患者出血的性質(zhì)及量，如患者出現(xiàn)尿量減少、血壓下降等低血容量性休克表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取搶救措施，指導(dǎo)患者在出血期間絕對臥床休息、禁食，直至出血停止，注意保暖，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，采取止血、抑酸等搶救措施，發(fā)生上消化道大出血時(shí)給予冰鹽水、去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥胃管注入。判斷出血是否停止，可觀察到患者血壓、脈搏穩(wěn)定在正常水平，大便轉(zhuǎn)黃色，胃管中引流液由紅色、咖啡色轉(zhuǎn)為正常的無色半透明或微混的液體，多次查大便隱血為陰性，提示出血停止。520例患者經(jīng)止吐對癥處理后，惡心、嘔吐癥狀均能得到控制；480例腹瀉患者經(jīng)止瀉、補(bǔ)液等對癥支持治療后，腹瀉癥狀均好轉(zhuǎn)；20例消化道出血的患者，經(jīng)積極治療及護(hù)理后，出血均在1～2周后停止。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 保護(hù)性隔離 護(hù)理人員自身要做到嚴(yán)格消毒，穿無菌隔離衣褲；用1∶2000醋酸洗必泰液擦手；戴無菌口罩、手套等；患者入倉后室內(nèi)的墻壁、地板、桌椅等各種設(shè)施每日用2.5%過氧已酸消毒液擦拭；每日采用紫外線照射30min；定期行空氣細(xì)菌培養(yǎng)；加強(qiáng)患者的軀體護(hù)理，每日便后用1∶2000醋酸洗必泰液坐浴；加強(qiáng)口、耳、鼻、眼等護(hù)理［4］。

2.3.2 飲食護(hù)理 患者應(yīng)進(jìn)食易消化、無渣、高維生素、適量蛋白質(zhì)的微波爐消毒的流質(zhì)飲食，且少食多餐，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如紅薯、豆類、糖類、玉米等［5］。水果類用清水清洗后在1∶2000醋酸洗必泰液中浸泡30min，戴手套削皮再用冷開水沖洗后食用。飲食應(yīng)新鮮、清淡、易消化，避免油膩、粗糙和刺激性食物，如瘦肉、蝦仁、剔刺的魚肉、胡蘿卜、南瓜、綠葉蔬菜等［6］。鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿量2000mL／d，以促進(jìn)體內(nèi)代謝產(chǎn)物排泄，減少不良反應(yīng)。對于消化道癥狀明顯的患者，特別是消化道出血、大量腹瀉的患者，應(yīng)禁食、禁飲，予腸外營養(yǎng)支持治療。

2.3.3 體表護(hù)理 患者每日早晚擦浴全身皮膚各1次，更換滅菌衣服，每天早晚及便后用1∶2000醋酸洗必泰液坐浴30 min；頻繁腹瀉可造成患者肛門或肛周皮膚黏膜損害，出現(xiàn)糜爛、發(fā)紅、疼痛、感染等，應(yīng)囑患者絕對臥床休息，勿用力排便，每次排便后以濕巾擦拭，并以1∶2000醋酸洗必泰液坐浴20～30min，肛周涂以夫西地酸乳膏，再以復(fù)方紫草油涂抹，同時(shí)予氦氖激光療法局部治療，經(jīng)以上處理后患者肛周皮膚均在2周左右痊愈。

3 討 論

HSCT是治療惡性血液病和非惡性血液病的重要手段，在整個(gè)移植過程中護(hù)理占據(jù)極其重要的地位［7］。消化道反應(yīng)是移植過程中最常見的并發(fā)癥之一，消化道并發(fā)癥的護(hù)理在移植護(hù)理中尤其重要，在護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，注意電解質(zhì)及酸堿平衡，準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況，加強(qiáng)保護(hù)性隔離，做好飲食、肛周等基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)不要忽略心理護(hù)理，任何時(shí)候都應(yīng)認(rèn)真、耐心對待患者，幫助他們減輕或消除其焦慮、沮喪、孤獨(dú)等心理問題，確保移植的順利進(jìn)行。

［1］朱莉，孫愛華，黎智，等.異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)腸道移植物抗宿主病的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（9）:850－851.

［2］阮長耿，吳德沛.現(xiàn)代血液病診斷治療學(xué)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2007:482－491.

［3］江美鑾，吳嵐，陳彩芳，等.造血干細(xì)胞移植患者心理問題分析及護(hù)理［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2007，19（10）:917－918.

［4］賈春燕，梁雪，孫愛華，等.造血干細(xì)胞移植治療惡性血液病的全程護(hù)理體會［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（7）:1344－1345.

［5］Imataki O，Nakatani S，Hasegawa T，et al.Nutritional support for patients suffering from intestinal graft－versus－h(huán)ost disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation［J］.Am J Hematol，2006，81（10）:747－752.

［6］蔣道銘.44例造血干細(xì)胞移植患者的飲食護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（23）:46－47.

［7］陳運(yùn)賢，孟凡義，鐘雪云，等.現(xiàn)代造血干細(xì)胞移植［M］.廣州:廣東科技出版社，2005:290－296.