《在相互依存的世界為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》報(bào)告的啟示與反思

龍漢安 肖秀麗

(瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

一、報(bào)告產(chǎn)生的背景及概述

首先，21世紀(jì)初，國(guó)家內(nèi)部以及國(guó)家之間在衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了明顯的差異和不公平，突顯出我們?cè)诠椒窒硇l(wèi)生成就方面的失敗。其次，全新衛(wèi)生挑戰(zhàn)開(kāi)始出現(xiàn):人口和流行病學(xué)形勢(shì)出現(xiàn)巨大變化，新的傳染病、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、行為風(fēng)險(xiǎn)威脅著人類的健康安全。全球衛(wèi)生系統(tǒng)正變得越來(lái)越復(fù)雜，成本也越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才提出了新的要求。然而，在新形勢(shì)下，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育依然存在課程設(shè)置呈現(xiàn)條塊分割、各行其是且一成不變的弊端，培養(yǎng)出來(lái)的畢業(yè)生不能完全滿足社會(huì)需要:醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的崗位勝任能力與患者和人群需求不匹配;團(tuán)隊(duì)合作不佳;存在職業(yè)性的性別差異;狹隘地專注于技術(shù)而缺乏全面思維;頭痛醫(yī)頭式的診治而非持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù);以醫(yī)院為重心而忽視初級(jí)保健的作用;專業(yè)人才資源中數(shù)量與質(zhì)量不平衡;對(duì)提高衛(wèi)生系統(tǒng)的工作績(jī)效缺乏有力的領(lǐng)導(dǎo)。再次，在全球一體化的大背景下，由于知識(shí)、技術(shù)和資金的跨國(guó)界流動(dòng)，醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才與患者大量跨國(guó)遷移造成了全球性的相互依存，也給各國(guó)提供了相互學(xué)習(xí)和共同解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)。鑒于此，Julio Frenk和Lincoln Chen提出了必須要重新設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)教育，再次對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行徹底的、權(quán)威的檢查，以繼續(xù)發(fā)揚(yáng)一個(gè)世紀(jì)以前那次轟轟烈烈教育改革的精神。

為重新設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)教育改革，他們組建了“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員(The Commission on the Education of Health Professionals for the 21st Century)”，由包括中國(guó)在內(nèi)的20位醫(yī)學(xué)教育頂尖專家組成，具有多專業(yè)、多機(jī)構(gòu)和多區(qū)域的代表性。在查閱整理文獻(xiàn)和分析大量數(shù)據(jù)資料的基礎(chǔ)上，委員會(huì)將經(jīng)過(guò)深入研究而鑄成的成果發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》(The Lancet)上。報(bào)告闡述了自1910年“Flexner報(bào)告”發(fā)表100年以來(lái)全球醫(yī)學(xué)教育的改革成果和現(xiàn)狀，列出了10項(xiàng)教學(xué)和機(jī)構(gòu)改革目標(biāo)，其中6項(xiàng)涉及教學(xué)改革，4項(xiàng)涉及機(jī)構(gòu)改革。提出在全球高度相互依存的條件下，推動(dòng)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)和相互依存的醫(yī)學(xué)教育，使所有國(guó)家的衛(wèi)生工作者都掌握運(yùn)用知識(shí)、批判性思維和注重倫理行為的能力，勝任在以病人和人群為中心的衛(wèi)生體系中工作，融入既擔(dān)當(dāng)?shù)貐^(qū)衛(wèi)生工作責(zé)任、又有國(guó)際視野的全球衛(wèi)生隊(duì)伍當(dāng)中。

二、重要的啟示

1.重新審視醫(yī)學(xué)教育應(yīng)肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任

服務(wù)社會(huì)是緊隨大學(xué)人才培養(yǎng)、科學(xué)研究的第三大職能。報(bào)告指出，醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)難以滿足醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要醫(yī)藥衛(wèi)生人才總量供給和衛(wèi)生需求相差甚遠(yuǎn)，初級(jí)保健工作者缺乏，城鄉(xiāng)差距大，不注重疾病預(yù)防，結(jié)構(gòu)和分布尚不合理，政策環(huán)境亟待完善。因此，報(bào)告指出醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任意識(shí)有待加強(qiáng)，醫(yī)學(xué)院校(也包括護(hù)理學(xué)院和公共衛(wèi)生學(xué)院)的績(jī)效評(píng)估應(yīng)包括衡量它們對(duì)公眾利益的貢獻(xiàn)和對(duì)社會(huì)所盡義務(wù)的指標(biāo)，應(yīng)把醫(yī)學(xué)教育水平提高轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，這才是醫(yī)學(xué)教育設(shè)計(jì)和醫(yī)學(xué)教育改革的根本出發(fā)點(diǎn)。該報(bào)告提出了機(jī)構(gòu)改革的建議:各國(guó)要建立教育和衛(wèi)生兩個(gè)系統(tǒng)聯(lián)合的規(guī)劃?rùn)C(jī)制，使醫(yī)學(xué)教育更有效地實(shí)現(xiàn)其提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的目標(biāo)。

2.呼吁第三代醫(yī)學(xué)教育改革

該報(bào)告總結(jié)過(guò)去一百年的醫(yī)學(xué)教育，認(rèn)為醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)歷了三代。第一代是在20世紀(jì)初，其標(biāo)志是以科學(xué)為基礎(chǔ)的課程設(shè)置體系;第二代是20世紀(jì)中期的以問(wèn)題為中心的教學(xué)創(chuàng)新;第三代就是本報(bào)告提出的，以系統(tǒng)為中心(systems based)，借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地確立崗位勝任能力要求，從而改進(jìn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。以系統(tǒng)為中心，就是要綜合包括教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)，以及其下的各個(gè)專業(yè)、各個(gè)子系統(tǒng)和其它各相關(guān)系統(tǒng)，統(tǒng)籌規(guī)劃來(lái)進(jìn)行教育設(shè)計(jì)。該報(bào)告提出，我們需要再次對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行徹底的、有公信力的檢討，用一個(gè)世紀(jì)以前那次轟轟烈烈教育改革的精神來(lái)開(kāi)創(chuàng)當(dāng)今的第三代醫(yī)學(xué)教育改革。

3.倡導(dǎo)崗位勝任能力為導(dǎo)向的教學(xué)設(shè)計(jì)

為了推進(jìn)第三代醫(yī)學(xué)教育改革，委員會(huì)提出了一個(gè)愿景:所有國(guó)家的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才都必須接受如何運(yùn)用知識(shí)進(jìn)行批判性思維的培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，使自己成為全球團(tuán)隊(duì)的一員，能立足本地工作，勝任以患者和人群健康為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作。其最終目標(biāo)在于確保覆蓋全民的高質(zhì)量綜合性服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，倡導(dǎo)崗位勝任能力為導(dǎo)向的教學(xué)設(shè)計(jì)，其核心是以崗位勝任能力培養(yǎng)為基礎(chǔ)的課程設(shè)置和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。以勝任能力為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法是學(xué)科導(dǎo)向的方法，它先確定要解決的健康問(wèn)題，再確定醫(yī)療工作中畢業(yè)生應(yīng)具備的能力，然后調(diào)整課程設(shè)置以使學(xué)生具備這些能力，最后評(píng)估成功和失誤之處。以勝任能力為基礎(chǔ)的教育理念注重的是教育結(jié)果，教育過(guò)程透明，更能使學(xué)生、政策制定者和利益相關(guān)方信服。勝任能力為基礎(chǔ)的教育需使用多種計(jì)量學(xué)和評(píng)審方法，需對(duì)勝任能力獲取的進(jìn)展和失誤不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。很顯然，以勝任能力為導(dǎo)向的課程設(shè)置，可以有效解決一些學(xué)校現(xiàn)行課程設(shè)置和教學(xué)目標(biāo)是由老師想教什么而不是由期望的學(xué)習(xí)目標(biāo)所決定的現(xiàn)象。

4.大力推進(jìn)轉(zhuǎn)化式教育

報(bào)告預(yù)期，第三次改革浪潮將是一個(gè)醫(yī)學(xué)教育新時(shí)代，是一個(gè)推動(dòng)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的時(shí)代。第三次改革著眼于教學(xué)設(shè)計(jì)和機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)兩個(gè)層面的改革。教學(xué)改革的理想結(jié)果是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化式教育。根據(jù)該報(bào)告，學(xué)習(xí)的過(guò)程有三個(gè)層次，授予式學(xué)習(xí)(informative learning)，形成式學(xué)習(xí)(formative learning)和轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)(transformative learning)。授予式學(xué)習(xí)是獲取知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，目的在于培養(yǎng)專家;形成式學(xué)習(xí)著重于社會(huì)價(jià)值觀的形成，目的在于培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)素養(yǎng);轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是三個(gè)連續(xù)層次的最高一級(jí)，著重于培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)特征與能力，目的在于培養(yǎng)推動(dòng)變革的醫(yī)學(xué)人才。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的意義在于它會(huì)引導(dǎo)學(xué)生產(chǎn)生三個(gè)重要的轉(zhuǎn)化，從死記硬背式的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為整合信息用于決策，從為專業(yè)文憑而學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為為了有效的團(tuán)隊(duì)合作而獲取核心能力，從不加批判地接受現(xiàn)有教育轉(zhuǎn)化為借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，致力于針對(duì)本地需要的創(chuàng)新。機(jī)構(gòu)改革的理想結(jié)果是形成相互依存的教育體系。相互依存是以系統(tǒng)為中心學(xué)習(xí)方法中的關(guān)鍵元素，因?yàn)樗鼜?qiáng)調(diào)了系統(tǒng)中各組成部分之間相互的作用與影響。理想的教育也是相互依存的，也涉及三個(gè)重要轉(zhuǎn)化:從教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)各自為政轉(zhuǎn)化為一個(gè)和諧統(tǒng)一的系統(tǒng);從一個(gè)個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)化為一個(gè)協(xié)作網(wǎng)、一個(gè)聯(lián)盟、一個(gè)聯(lián)合體;從只關(guān)注單位內(nèi)部運(yùn)作轉(zhuǎn)化為共享全球的教育內(nèi)容、教學(xué)資源和革新成果。很顯然，這種學(xué)習(xí)層次的提出，對(duì)我們制定培養(yǎng)目標(biāo)、設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、評(píng)估學(xué)生學(xué)業(yè)等都具有重要的指導(dǎo)意義。

5.用全球視野看醫(yī)學(xué)教育

目前全球有2420所醫(yī)學(xué)院校、467所公共衛(wèi)生學(xué)院(系)以及數(shù)目不詳?shù)母叩茸o(hù)理教育機(jī)構(gòu)，每年培養(yǎng)出一百萬(wàn)名新的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士和公共衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，分布不均，使得院校短缺狀況更為嚴(yán)峻。全世界共有四個(gè)國(guó)家(中國(guó)、印度、巴西和美國(guó))各自有超過(guò)150所醫(yī)學(xué)院校，而有36個(gè)國(guó)家一所醫(yī)學(xué)院校也沒(méi)有。26個(gè)撒哈拉以南的非洲國(guó)家僅有1所或沒(méi)有醫(yī)學(xué)院校。在教育投入方面。委員會(huì)委托了一個(gè)課題組，采用微觀與宏觀方法相結(jié)合，計(jì)算出每年全球臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理和醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)人才的教育總支出約為1 000億美元。美國(guó)2009年醫(yī)學(xué)院校全部開(kāi)支最高估算值不過(guò)550億美元，僅占該國(guó)2.5萬(wàn)億美元衛(wèi)生總支出的2%。從全球來(lái)看，每年醫(yī)學(xué)教育的總投入占全球衛(wèi)生行業(yè)5.5萬(wàn)億總投入的比例不到2%。報(bào)告認(rèn)為，用2%的投入培養(yǎng)出的人使用98%的資金不合理，提示我們必須用新的視角來(lái)看待在人才培養(yǎng)方面經(jīng)費(fèi)投入的重要價(jià)值。報(bào)告指出，目前醫(yī)學(xué)教育投入捉襟見(jiàn)肘，全球各國(guó)應(yīng)該考慮多渠道加大對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)費(fèi)投入。

三、反思

醫(yī)學(xué)教育肩負(fù)著培養(yǎng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要使命，如何適應(yīng)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育形勢(shì)適時(shí)進(jìn)行改革以提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量是當(dāng)前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革的基準(zhǔn)。首先，醫(yī)學(xué)教育在服務(wù)社會(huì)方面，在醫(yī)學(xué)教育改革中如何進(jìn)行人才培養(yǎng)改革以達(dá)到合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步縮小差距，保證全體居民能夠公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生資源方面應(yīng)充當(dāng)何角色，解決此重要現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，值得我們反思。其次，我國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的成本最低，成本低意味著培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生人才難以得到有效保障，意味著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際化認(rèn)可進(jìn)程將受阻，因此如何提高醫(yī)學(xué)教育資源的投入，縮小與世界平均水平的差距，提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的質(zhì)量值得我們思考。然后，如何以適應(yīng)新的健康服務(wù)需求為導(dǎo)向，合理配置各類醫(yī)藥衛(wèi)生人才，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)學(xué)教育招生規(guī)模與結(jié)構(gòu)，優(yōu)化學(xué)科和專業(yè)設(shè)置，推動(dòng)以崗位勝任能力為核心的醫(yī)學(xué)教育改革，是我們的改革核心要素。當(dāng)然，同時(shí)我們也必須認(rèn)識(shí)到，世界的即是民族的，民族的也是世界的。我們的改革必須結(jié)合中國(guó)實(shí)際，突出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，走出一條中國(guó)的探索之路。結(jié)合中國(guó)獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校的這一特殊性，我們認(rèn)為改革的重點(diǎn)應(yīng)在教育理念上，緊跟國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革潮流，在服務(wù)理念上必須適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生人才需求。

［1］ Julio F，Lincoln C，Zulfi qar AB，et al.Health professionals for a new Century:transforming education to strengthen health systems in an Interdependent world.Lancet，2010，9756(376):1923－1958.