急性重癥胰腺炎并發(fā)Wernicke腦病的治療和護(hù)理干預(yù)

陳俊英，段廷莉，張世惠，吳 揚(yáng)

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院肝膽外科，重慶400042）

Wernicke腦?。╓ernicke encephalopathy，WE）是1881年由Carl Wernicke首次報(bào)道的由于維生素B1缺乏而導(dǎo)致的以眼肌麻痹、軀干性共濟(jì)失調(diào)和遺忘性精神癥狀為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。臨床表現(xiàn)與重癥胰腺炎引起的胰性腦病相似，由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，重癥胰腺炎時(shí)，Wernicke腦病和胰性腦病常常相混淆。二者因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制的不同，其治療和預(yù)后也有明顯差別。急性胰腺炎患者并發(fā)Wernicke腦病時(shí)，如果及時(shí)處理，能取得良好療效。本文回顧性分析6例急性重癥胰腺炎住院患者長(zhǎng)期禁食后并發(fā)Wernicke腦病的臨床資料及護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2007年12月至2010年12月本科共收治急性重癥胰腺炎患者264例，血淀粉酶均大于500U，尿淀粉酶大于正常值3倍（正常值為80～300U）。全部患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1997年擬定的急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中有6例并發(fā) Wernicke腦病，發(fā)生率為2%，其中男4例，女2例；年齡43～67歲，平均58.3歲。該6例Wernicke腦病，1例行手術(shù)治療胰腺炎，其余5例未行手術(shù)?？傋≡喝諡?1～71 d，平均27d。6例患者中3例為暴飲、暴食所致，1例為膽道疾病所致，2例原因不明。患者既往均無(wú)精神病史。

1.2 禁食時(shí)間 6例并發(fā) Wernicke腦病患者的禁食時(shí)間達(dá)20d以上，平均約36.2d，禁食期間未給予維生素B1及相關(guān)藥物，均補(bǔ)充高濃度葡萄糖和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3 臨床表現(xiàn) 6例患者均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其中5例患者全部出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、眩暈或腱反射減低。1例出現(xiàn)精神異常，主要為幻覺(jué)。

1.4 其他檢查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 多次查血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血?dú)夥治鑫匆?jiàn)異常；5例患者行頭顱磁共振成像或CT檢查未見(jiàn)明顯腦實(shí)質(zhì)病變。

1.4.2 腹部B超及CT檢查 提示為急性重癥胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大，邊界模糊，胰腺周圍、網(wǎng)膜囊、腹腔、盆腔滲出明顯，可見(jiàn)壞死組織，3例患者伴有胸腔積液。

1.5 Wernicke腦病的診斷 根據(jù)臨床癥狀、體征及生化檢查和CT評(píng)估，急性重癥胰腺炎診斷明確，在治療期間出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括嗜睡、眼球運(yùn)動(dòng)障礙以及精神癥狀等，均行頭顱磁共振成像檢查，除外肝性腦病、肺性腦病、腦血管意外和顱內(nèi)病變等疾病。

1.6 Wernicke腦病的治療 一旦診斷Wernicke腦病，立即肌內(nèi)注射維生素B1100mg，每日2次。如果癥狀重（有3例患者），采用靜脈滴注，劑量為200～400mg，分2組靜脈滴注，一般需要5～10d。需要注意的是，一旦診斷明確，需先用維生素B1，再輸入含葡萄糖的液體。

2 結(jié) 果

6例患者最初均表現(xiàn)為不同程度的眼球運(yùn)動(dòng)障礙及精神癥狀，其中5例因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)充維生素B1等治療后恢復(fù)正常飲食，好轉(zhuǎn)出院；1例經(jīng)過(guò)治療后精神癥狀好轉(zhuǎn)，神志恢復(fù)，但由于胰腺炎加重而死亡，死于腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染。

3 討 論

3.1 診斷與治療 急性重癥胰腺炎常常合并神經(jīng)精神癥狀，臨床稱為胰性腦病。重癥胰腺炎一旦并發(fā)胰性腦病，其死亡率高達(dá)67%～100%，其并發(fā)胰性腦病的發(fā)生率為輕型胰腺炎的7倍，多在胰腺炎發(fā)病后3～5d發(fā)病，偶可發(fā)生于胰腺炎手術(shù)后1～2個(gè)月，胰性腦病常見(jiàn)的癥狀為一般神經(jīng)精神癥狀、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓，目前本病診斷僅依靠病史、癥狀、體征和排除性診斷，尚無(wú)有效的治療方法。

Wernicke腦病的臨床表現(xiàn)與胰性腦病癥狀非常相似，由于兩者均缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)，在臨床上極易混淆，有時(shí)鑒別非常困難，需使用大劑量維生素B1進(jìn)行治療性診斷。作者認(rèn)為在胰腺炎的基礎(chǔ)上，較長(zhǎng)時(shí)間禁飲，如出現(xiàn)不能用其他原因解釋的神經(jīng)精神癥狀，就應(yīng)考慮有本病的可能，但要除外腹腔嚴(yán)重感染、肝功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)病變等。

Wernicke腦病是一種少見(jiàn)的急性腦病，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)，預(yù)后較胰性腦病好。該組中5例患者，由于及時(shí)診斷，迅速補(bǔ)足維生素B1，根據(jù)病情及時(shí)采取各種有效的護(hù)理措施，從而挽救了患者的生命。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 神志的觀察 Wernicke腦病常有意識(shí)障礙及不同程度的記憶力減退。通過(guò)對(duì)話、呼喚、疼痛刺激和生化檢驗(yàn)判斷患者的意識(shí)程度、精神狀況、辨別力、記憶力、計(jì)算力和抽象思維能力［2］，進(jìn)一步判斷病情變化，為治療提供依據(jù)。如每2h檢測(cè)患者對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷力，呼喚其姓名及針刺皮膚時(shí)的反應(yīng)情況等。注意患者意識(shí)改變，密切觀察患者有無(wú)言語(yǔ)模糊、煩躁不安、意識(shí)淡漠，甚至出現(xiàn)由神志清楚突然轉(zhuǎn)為昏迷或急性重癥胰腺炎患者突然出現(xiàn)意識(shí)改變，應(yīng)高度懷疑Wernicke腦病的可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生［3］。

3.2.2 與其他代謝性疾病的鑒別 Wernicke腦病患者多數(shù)先表現(xiàn)為嘔吐、乏力、意識(shí)模糊，易與其他代謝性腦病（如水、電解質(zhì)代謝紊亂而引起的腦?。┫嗷煜?。1例患者在院外以神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療，致頻繁嘔吐且意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。因血淀粉酶高轉(zhuǎn)入本科后立即試用維生素B1治療，意識(shí)很快恢復(fù)，診斷Wernicke腦病明確。這提示護(hù)理人員在診斷未明確之前，要密切觀察患者嘔吐情況及意識(shí)狀況，是否有進(jìn)行性加重趨勢(shì)，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意眼球活動(dòng)情況及四肢肌力是否正常。伴有嘔吐的患者，水、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)尤其重要。

3.2.3 治療性護(hù)理 清醒時(shí)給予口服維生素B1，在未補(bǔ)充維生素B1之前一般慎用或禁用葡萄糖鹽水及皮質(zhì)激素，因葡萄糖可使丙酮酸氧化脫氫反應(yīng)減弱，耗盡僅存的B族維生素；皮質(zhì)激素亦可阻礙丙酮酸的氧化過(guò)程，兩者均可誘發(fā)或加重Wernicke腦?。?］。所以，靜脈補(bǔ)液時(shí)要特別注意。每日按醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈補(bǔ)充維生素B1。特別需要注意的是補(bǔ)液的順序，先用維生素B1，再補(bǔ)充葡萄糖，注意觀察使用維生素B1的劑量、時(shí)間與患者精神癥狀改善的關(guān)系?；颊呔癜Y狀較明顯時(shí)可靜脈給予地塞米松以減輕腦水腫［5］。

3.2.4 患者意識(shí)不清時(shí)防誤吸和墜床 床頭搖高30°，臥位，頭偏向一側(cè)。床旁備全麻盤(pán)、舌鉗、吸痰裝置，以便隨時(shí)可以為患者清理呼吸道。本組病例中有3例患者予放置口咽通氣道，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)用約束具保護(hù)患者。

3.2.5 呼吸護(hù)理 遵醫(yī)囑予氧療，保護(hù)腦細(xì)胞，保持血氧飽和度在95%以上，必要時(shí)予機(jī)械輔助通氣［6］。

3.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 每3小時(shí)幫助患者翻身，拍背，意識(shí)未恢復(fù)時(shí)予面罩式霧化吸入濕化痰液，遵醫(yī)囑使用稀釋痰液藥物。按從上到下的順序擺放輸液管道、監(jiān)護(hù)管道、引流管道，妥善固定，防止患者抓脫。行口腔護(hù)理時(shí)可用開(kāi)口器或壓舌板協(xié)助進(jìn)行。

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