支氣管鏡檢查中引起的嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治對(duì)策分析

陳世雄，高寶安，阮玉姝，曾凡軍

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院／宜昌市中心人民醫(yī)院呼吸科，湖北宜昌443003）

支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)而重要的檢查手段，目前在臨床診療過(guò)程中已被廣泛使用。但如果操作不規(guī)范或適應(yīng)證把握不嚴(yán)，將引起不同程度并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。本院呼吸科1983年7月至2010年12月對(duì)5 986例患者進(jìn)行了支氣管鏡檢查，現(xiàn)將因支氣管鏡檢查引起的嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治對(duì)策總結(jié)、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院1983年至2010年12月接受支氣管鏡檢查的門診及住院患者5 986例，其中，男3 548例，女2 438例；年齡12～81歲，平均54.6歲。檢查項(xiàng)目由最初的常規(guī)肉眼觀察、細(xì)胞刷檢、腔內(nèi)腫物及支氣管內(nèi)膜活檢，到近5年來(lái)開展的有盲目經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）、經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）。檢查設(shè)備：奧林巴斯C3、奧林巴斯BF－P20纖維支氣管鏡、BF－240電子支氣管鏡及BF－260電子支氣管鏡。

1.2 檢查方法 檢查前評(píng)估擬檢查者心、肺功能，凝血功能及一般情況，由呼吸?？漆t(yī)生決定是否實(shí)施支氣管鏡檢查。通過(guò)評(píng)估，患者于檢查前4h禁飲、禁食。采用2%丁卡因咽喉部噴灑或帶氧霧化吸入麻醉，10min后患者出現(xiàn)輕度吞咽梗阻感，無(wú)心慌、呼吸困難即可進(jìn)行支氣管鏡檢查。

1.3 嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）死亡：支氣管鏡檢查和治療過(guò)程中出現(xiàn)呼吸、心搏驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；（2）大咯血：檢查前無(wú)咯血、痰中帶血或少量咯血，檢查、治療操作過(guò)程中，或檢查后1h出現(xiàn)出血或咯血（＞200mL）；（3）喉、氣管或支氣管痙攣：支氣管鏡進(jìn)入聲門前后，突然出現(xiàn)聲門緊閉，氣道狹窄等喉、聲門、氣管或支氣管痙攣癥狀，患者有瀕死感，不能繼續(xù)操作；（4）心律失常：操作過(guò)程中患者出現(xiàn)各種心律失常，主要為竇性心動(dòng)過(guò)速，房性、結(jié)性及室性早搏，亦可有T波低平，ST段下移，Q－T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心搏驟停；（5）繼發(fā)肺部感染：術(shù)前肺內(nèi)無(wú)感染征象或感染已基本控制，檢查后48h肺內(nèi)病灶出現(xiàn)或增多、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、發(fā)熱、抗生素治療有效；（6）結(jié)核播散：肺內(nèi)病灶經(jīng)活檢、刷檢或痰檢確診為結(jié)核，檢查時(shí)氣管、支氣管黏膜正常，支氣管鏡檢查后發(fā)生支氣管播散；（7）腫瘤轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)活檢造成腫瘤的肺內(nèi)種植轉(zhuǎn)移；（8）氣胸、縱隔氣腫：操作時(shí)，或操作后出現(xiàn)氣胸或縱隔氣腫；（9）食管－氣管瘺：操作后患者出現(xiàn)進(jìn)食、飲水嗆咳癥狀，可見(jiàn)瘺口；（10）氣管穿孔：操作后出現(xiàn)氣管壁壞死、穿孔；（11）氣道梗阻：操作前氣道尚通暢并可通氣，操作后氣道較前明顯狹窄或完全梗阻，甚至窒息死亡。

2 結(jié) 果

本組5 986例行支氣管鏡檢查的患者中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥35例，占5.85‰，其中喉、氣管或支氣管痙攣16例，占2.67‰；大出血14例，占2.34‰；嚴(yán)重心率失常4例，占0.67‰；大咯血死亡1例占0.17‰。

3 討 論

支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科重要的常規(guī)檢查。近10年來(lái)，隨著支氣管鏡硬件設(shè)備的不斷更新及介入治療的迅速發(fā)展，支氣管鏡由單一的檢查手段已向部分腔內(nèi)疾病的治療過(guò)渡。支氣管鏡臨床應(yīng)用過(guò)程中導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥也日益引起人們的關(guān)注。金發(fā)光等［1］調(diào)查23 682例支氣管鏡檢查，指出其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.39‰，死亡率為0.13‰。中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)1996年對(duì)支氣管鏡并發(fā)癥的調(diào)查結(jié)果顯示，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.7‰，死亡率為0.07‰［2］。韓仰光［3］分析5 387例接受支氣鏡檢查的患者，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.35‰。曾軍等［4］回顧性分析了4 126例支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥，調(diào)查結(jié)果顯示其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為5.3‰，死亡率為0.24‰。秦軍與高媛［5］報(bào)道1 658例支氣管鏡檢查后出現(xiàn)心肌梗死并導(dǎo)致患者死亡1例，死亡率為0.6‰。王偉等［6］報(bào)道了2例因支氣管鏡檢查而死亡的病例（死于大咯血、丁卡因過(guò)敏各1例）。本組5 986例接受支氣管鏡檢查的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥35例（5.85‰），死亡1例（0.17‰）。

本組出現(xiàn)喉、氣管或支氣管痙攣16例，其中5例僅在麻醉數(shù)分鐘后、支氣管鏡檢查前出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率超過(guò)35次／min，口唇發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，立即終止檢查，經(jīng)吸氧，霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液及靜脈滴注糖皮質(zhì)激素等綜合處理后，病情好轉(zhuǎn)；另11例為支氣管鏡檢查中出現(xiàn)明顯呼吸困難，氧飽和度下降至80%，雙肺滿布哮鳴音，立即終止檢查，給予面罩吸氧，帶氧霧化吸入硫酸沙丁胺醇溶液，積極對(duì)癥、支持治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。喉、氣管或支氣管痙攣的發(fā)生可能與個(gè)體高敏體質(zhì)有關(guān)，在麻醉藥及支氣管鏡的刺激下出現(xiàn)痙攣，在預(yù)約支氣管鏡檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，檢查室內(nèi)應(yīng)備齊搶救設(shè)備及藥物，檢查過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，必要時(shí)進(jìn)行心電及氧飽和度監(jiān)測(cè)，一旦確認(rèn)喉、氣管或支氣管痙攣，應(yīng)立即終止檢查并進(jìn)入搶救程序。

咯血并非支氣管鏡檢查的絕對(duì)禁忌證，但支氣管鏡檢查引起大咯血應(yīng)引起高度重視。本組5 986例患者中14例咯血，發(fā)生率為2.34‰，其發(fā)生原因?yàn)榍粌?nèi)腫塊活檢（9例）、盲目TBLB（4例）及支氣管內(nèi)膜活檢（1例）。其中1例接受盲目TBLB的患者出血量約400～500mL，所取組織病理檢查證實(shí)為動(dòng)脈血管。當(dāng)支氣管鏡檢查過(guò)程中患者發(fā)生持續(xù)出血時(shí)，操作者應(yīng)鎮(zhèn)靜，在出血部位遠(yuǎn)端迅速吸引，同時(shí)在出血部位推注1∶5 000腎上腺素或白眉蛇毒血凝酶，清理對(duì)側(cè)管腔內(nèi)積血，患者行鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道，加用垂體后葉素，緊急備血，必要時(shí)氣管插管，待出血停止后再拔出支氣管鏡，切忌出血后立即拔鏡。本組的1例死亡患者于檢查前2周咯血1次，量約200mL，CT提示右肺新生物，支氣管鏡下見(jiàn)右中間支氣管管腔菜花狀新生物，不全阻塞管腔，檢查后取活檢過(guò)程引發(fā)大出血，搶救無(wú)效死亡。

支氣管鏡檢查引起嚴(yán)重心律失常發(fā)生率較低，可能與患者在檢查中并沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)有關(guān)。本組有4例患者發(fā)生心律失常，發(fā)生率為0.67‰，主要表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、S－T段改變，患者主要表現(xiàn)為心慌，停止操作，給予吸氧、對(duì)癥處理后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

分析支氣管鏡檢查的并發(fā)癥，主要有以下原因：（1）對(duì)患者病情評(píng)估不充分，適應(yīng)證、禁忌證把握不嚴(yán)，對(duì)曾有大咯血或支氣管哮喘的患者不夠重視。（2）操作不規(guī)范，操作者活檢前應(yīng)常規(guī)用1∶5 000腎上腺素預(yù)防出血，氣管內(nèi)腫瘤、腫瘤表面血管豐富或近期接受放、化療者均不易實(shí)施活檢。（3）搶救設(shè)備及藥品配備未到位。（4）由于支氣管鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率不高，操作人員思想麻痹。

總之，支氣管鏡檢查可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，規(guī)范操作、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、術(shù)前充分準(zhǔn)備及思想上高度重視是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］ 金發(fā)光，錢桂生，傅恩清，等.支氣管鏡在診療過(guò)程中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥及防治方法探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25（5）：315－317.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)肺科學(xué)會(huì)纖支鏡支氣管鏡學(xué)組.纖維支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，19（4）：226－227.

［3］ 韓仰光.纖維支氣管鏡檢查發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥探討［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2003，13（2）：140－143.

［4］ 曾軍，林材元，鐘維農(nóng)，等.纖維支氣管鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥回顧及分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1998，4（6）：37－39.

［5］ 秦軍，高媛.纖支鏡檢查并發(fā)癥的回顧性分析及其處理［J］.臨床肺科雜志，2009，14（6）：764－765.

［6］ 王偉，王閣鳳，馬秀文，等.纖維支氣管鏡檢查嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)2例死亡病例分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1998，4（5）：58－60.