重視脊神經(jīng)根卡壓綜合征的診斷與微創(chuàng)治療

鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科 400010）

脊神經(jīng)根卡壓綜合征（spinal nerve root entrapment syndrome）的概念最先由Arnoldi等[1]在1976年提出，用于涵蓋一系列主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性癥狀的脊柱疾患。這在早期影像學(xué)檢查手段缺乏、只能根據(jù)臨床癥狀及體征判斷出脊神經(jīng)根被壓迫進(jìn)行診斷和決定手術(shù)治療中起到積極的作用。隨后，一些造成神經(jīng)根卡壓的疾病及神經(jīng)根卡壓的影像學(xué)證據(jù)被明確，從而一度很少用脊神經(jīng)根卡壓綜合征這個診斷，更多地使用如椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、神經(jīng)根型頸椎病等疾病診斷。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，不少微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師逐漸認(rèn)識到，不同疾病及創(chuàng)傷引起的神經(jīng)根性機(jī)械壓迫為共同臨床病理表現(xiàn)時，采用相同的微創(chuàng)減壓技術(shù)即可獲得顯著療效?；诖耍窠?jīng)根卡壓綜合征又開始受到重視。

1 神經(jīng)根卡壓相關(guān)病理解剖

脊神經(jīng)根作為肢體外周神經(jīng)的起始部分，其自脊髓發(fā)出后，途經(jīng)過程中具備發(fā)生卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)[2]。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，進(jìn)入椎管，行經(jīng)椎間孔，走向脊柱的前外側(cè)。在椎管內(nèi)，脊神經(jīng)根與一些重要結(jié)構(gòu)相毗鄰。后縱韌帶、椎體及椎間盤位于脊神經(jīng)根前方及前外側(cè)；黃韌帶及椎板位于后方及后外側(cè)；椎弓根位于其外側(cè)。進(jìn)入椎間孔后，脊神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)為椎間盤，上方及下方為椎弓根，外側(cè)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊。出椎間孔后，椎間盤位于神經(jīng)根的后內(nèi)側(cè)。此區(qū)尚有相應(yīng)韌帶、肌肉及筋膜結(jié)構(gòu)。在頸椎，鉤椎關(guān)節(jié)位于頸脊神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，當(dāng)其與脊神經(jīng)根毗鄰的結(jié)構(gòu)發(fā)生病理變化時，由于神經(jīng)根所處的解剖部位空間狹窄，神經(jīng)根即有被卡壓的可能。如在頸椎，頸脊神經(jīng)根途經(jīng)椎間孔時，可被肥大、增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)從外側(cè)壓迫；出椎間孔后，可被鉤椎關(guān)節(jié)上增生的骨贅從內(nèi)側(cè)壓迫。在胸椎，胸脊神經(jīng)根亦可被突出的椎間盤等結(jié)構(gòu)壓迫，表現(xiàn)出束帶感等臨床癥狀。在腰椎，腰脊神經(jīng)根可被突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶、狹窄的側(cè)隱窩及椎間孔擠壓，導(dǎo)致壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)的病理、臨床變化。

2 神經(jīng)根卡壓綜合征的概念與診斷

隨著對脊柱疾患認(rèn)識的深入及現(xiàn)代輔助檢查技術(shù)（CT、脊髓造影及MRI等）的提高，多數(shù)情況下可以準(zhǔn)確地定位脊神經(jīng)根被卡壓部位、并明確神經(jīng)根被何種結(jié)構(gòu)所壓迫[3－5]。因此，作者認(rèn)為廣義的脊神經(jīng)根卡壓綜合征可以定義為：以神經(jīng)根性癥狀（radiculopathy）為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示有明確的脊神經(jīng)根壓迫的脊柱疾患。廣義的脊神經(jīng)根卡壓綜合征包括神經(jīng)根型頸椎病、以根性癥狀為主要表現(xiàn)的椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥、椎間孔狹窄、馬尾綜合征等[6－14]。同時，脊神經(jīng)根卡壓綜合征這個診斷指出了這些脊柱疾患的共同特征及神經(jīng)根卡壓，可加深對這些疾病的認(rèn)識。

狹義的脊神經(jīng)根卡壓綜合征的定義：以神經(jīng)根性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查顯示有明確的脊神經(jīng)根壓迫。目前尚無明確疾病診斷名稱的脊柱疾患。比如，在臨床上會遇到這樣的情況，患者表現(xiàn)出脊神經(jīng)根被卡壓的臨床癥狀及體征，影像學(xué)檢查亦明確地觀察到神經(jīng)根被壓迫的證據(jù)，但是又沒有發(fā)現(xiàn)其他的病變（如椎間盤突出、椎體滑脫及椎管狹窄等）。

3 注重微創(chuàng)技術(shù)治療脊神經(jīng)根卡壓綜合征

對診斷為脊神經(jīng)根卡壓綜合征的患者，多數(shù)給予微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)（minimal invasive spinal technique）進(jìn)行治 療可達(dá)到滿意的療效。這部分患者主要的病理變化是神經(jīng)根被機(jī)械卡壓。故需要處理的主要矛盾是神經(jīng)根的卡壓，治療目的是進(jìn)行被壓迫神經(jīng)根的減壓（decompression）及松解（neurolysis）[9]。神經(jīng)根卡壓的部位及壓迫結(jié)構(gòu)可在術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)及相關(guān)注射技術(shù)等予以明確，從而達(dá)到精確定位，提高了微創(chuàng)治療的成功率及療效。

當(dāng)今微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)為脊神經(jīng)根卡壓綜合征微創(chuàng)治療提供了技術(shù)保障。發(fā)展迅速的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺相關(guān)技術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)和小切口微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。利用這些技術(shù)和組合技術(shù)，可進(jìn)行靶點部位的神經(jīng)根減壓，可減少不必要的損傷。

4 有待進(jìn)一步研究的相關(guān)問題

4.1 脊神經(jīng)根卡壓綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)脊神經(jīng)根卡壓綜合征這個診斷是基于2點：（1）反映不同疾病產(chǎn)生的共同病理狀況，即造成脊神經(jīng)根的機(jī)械壓迫并引起相應(yīng)臨床癥狀和體征；（2）對治療方法選擇有指導(dǎo)作用，當(dāng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料與脊神經(jīng)根卡壓相符時，常常提示采取微創(chuàng)等方法進(jìn)行局部神經(jīng)根減壓和松懈就能獲得良好療效。

4.2 脊神經(jīng)根卡壓的精準(zhǔn)定位和定性 脊神經(jīng)根在不同行進(jìn)部位均可被卡壓，原因繁多。如何采取恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)手段及診斷性注射等技術(shù)精準(zhǔn)確定卡壓部位還有許多研究工作要做。對致壓物性質(zhì)的確定同樣重要并具有極大的挑戰(zhàn)性。軟組織壓迫的部位是椎間盤、韌帶、血腫或者血管組織？在具體患者的診斷過程中，這些問題的明確有時是非常困難的。

4.3 微創(chuàng)技術(shù)的提高 脊神經(jīng)根卡壓綜合征表現(xiàn)為局部的椎管內(nèi)或椎間孔附近機(jī)械壓迫。為了解除壓迫和神經(jīng)根松解，采取傳統(tǒng)的椎管探查術(shù)即減壓術(shù)就顯得創(chuàng)傷過大。因此，采取微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)和小切口開放手術(shù)減壓和松懈為技術(shù)發(fā)展方向，是患者最歡迎的治療手段。

但不管哪一種微創(chuàng)技術(shù)的掌握都有一個陡峭的學(xué)習(xí)曲線。如何將各種單一微創(chuàng)技術(shù)有效組合起來，針對患者的具體情況設(shè)計個體化微創(chuàng)手術(shù)方案更是對術(shù)者的高標(biāo)準(zhǔn)要求。需要該領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員與相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員合作，不斷改進(jìn)技術(shù)及相應(yīng)微創(chuàng)設(shè)備，才能滿足脊神經(jīng)根卡壓綜合征患者的微創(chuàng)治療需要。

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