口內(nèi)入路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡在12例顴上頜骨骨折中的臨床應(yīng)用

梁志成，覃冠鍛，莫 煉

（廣西柳州市中醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科 545001）

由于顴上頜骨位于顏面部的突出部位，在受到撞擊后，骨與骨之間的骨縫及菲薄的骨區(qū)極易發(fā)生骨折，骨折后可引起面部的塌陷畸形、張口受限、咬合關(guān)系紊亂等。本院對(duì)收治的12例顴上頜骨骨折患者采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口加微型鈦板內(nèi)固定治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年10月本院收治的顴上頜骨骨折患者12例，其中男10例，女2例；年齡18～46歲，平均27歲。致傷原因：車(chē)禍傷7例，跌傷4例，打擊傷1例。面部畸形者9例，張口受限者7例，眼球內(nèi)陷伴復(fù)視者2例，合并顱腦損傷者2例。

1.2 治療方法 采用德國(guó)Stryker 0°及30°鼻內(nèi)鏡（直徑4.0 mm，配套光源、監(jiān)視器和錄像系統(tǒng)）；各種型號(hào)微型鈦板、鈦釘（西安中邦鈦物材料有限公司）、穿頰器、電鉆、專用拉鉤等。首先于口內(nèi)前庭溝切口切開(kāi)黏膜、黏膜下及骨膜，自骨面用剝離器向上充分分離暴露顴骨體，導(dǎo)入0°及30°鼻內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下繼續(xù)分離，剝離開(kāi)顴骨顴弓連接處的咬肌，充分松解已移位的顴骨體，如上頜骨前壁及梨狀孔邊緣有較明顯的骨折移位時(shí)，尚須充分暴露犁狀孔邊緣及骨折斷端，將眶下緣及顴骨體及梨狀孔邊緣復(fù)位后，先將咬合關(guān)系恢復(fù)、頜間臨時(shí)結(jié)扎后，分別用4孔或6孔微型鈦板彎制與頜骨弧度一致于眶下緣、顴額縫甚至梨狀孔邊緣內(nèi)固定。在顴骨上方皮膚做長(zhǎng)0.5cm左右皮膚輔助小切口，鈍性分離皮下組織形成隧道至骨折表面，電鉆垂直打孔后上螺釘擰緊。如合并有上頜竇前壁和（或）眶底骨折可用復(fù)位器將斷端或凹陷骨片頂回原位。最后拆除頜間臨時(shí)結(jié)扎，沖洗創(chuàng)面放置引流條，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組12例切口均Ⅰ期愈合，面部皮膚無(wú)明顯手術(shù)瘢痕，無(wú)面癱及涎瘺等并發(fā)癥。術(shù)后全部病例均獲隨訪3～12個(gè)月。X線或CT檢查示骨折愈合良好，面部外形恢復(fù)滿意，張口度及咬合關(guān)系均恢復(fù)正常，達(dá)到理想手術(shù)效果。

3 討 論

顴上頜骨骨折后導(dǎo)致的面部畸形及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］，所以，首選手術(shù)治療。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 頜面部血運(yùn)豐富，受傷后局部軟組織腫脹明顯，一般認(rèn)為1周為宜，最多不超過(guò)3周［2］。

3.2 影像學(xué)檢查 顴上頜骨骨折在建立良好的咬合關(guān)系基礎(chǔ)上，骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定路線沿支柱結(jié)構(gòu)分布有助于準(zhǔn)確恢復(fù)患者外形和功能［3］。本組病例均在術(shù)前參考三維重建CT圖像，依據(jù)支柱結(jié)構(gòu)分布情況，設(shè)計(jì)鈦板固定部位及方向，保證了手術(shù)效果。

3.3 骨折部位的復(fù)位及固定 臨床上一直在探尋一種既能在直視下進(jìn)行復(fù)位，而且又不用形成較大的創(chuàng)面且能達(dá)到理想的解剖復(fù)位的手術(shù)方法。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日漸成熟，其越來(lái)越多的應(yīng)用于頜面部骨折等多個(gè)外科領(lǐng)域［4－5］。它與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）診斷與定位準(zhǔn)確，顴上頜骨骨折后局部多為粉碎性骨折，斷面多有凹陷畸形，影像學(xué)檢查不能完全提供骨折面的性質(zhì)，而運(yùn)用鼻內(nèi)鏡直視下可很好地了解骨折面關(guān)系，觀察有無(wú)創(chuàng)面出血。（2）創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，照明好，術(shù)野清晰，頜面部血管豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中術(shù)野往往“血肉模糊”，而通過(guò)鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)可清楚分辨各組織結(jié)構(gòu)，避免損傷，由于采用口內(nèi)前庭溝切口，避免了冠狀切口等手術(shù)帶來(lái)的面神經(jīng)損傷、涎瘺、部分額紋消失、禿發(fā)等并發(fā)癥［6－7］。通過(guò)鼻內(nèi)鏡可將術(shù)野完全展示在顯示系統(tǒng)上，術(shù)者和助手能很好地配合，在清除創(chuàng)面積血同時(shí)可進(jìn)行斷面的復(fù)位。同時(shí)避免過(guò)度牽拉造成的手術(shù)副損傷及術(shù)后面部腫脹時(shí)間延長(zhǎng)等并發(fā)癥。臨床證明，直視復(fù)位途徑優(yōu)于盲探途徑，而較多局部切開(kāi)復(fù)位方法對(duì)骨折暴露不充分，照明不理想。理想的手術(shù)入路應(yīng)該能夠最大限度地暴露骨折斷端并有較好的美學(xué)效果［8］。在使用鼻內(nèi)鏡時(shí)最好使用支撐架，托住前臂，防止由于長(zhǎng)時(shí)間操作造成鏡頭抖動(dòng)后血跡污染，盡可能減少反復(fù)抽出擦洗，保證手術(shù)的連續(xù)性，進(jìn)鏡時(shí)保持直線方向，可取得較好的手術(shù)視野［9］。顴上頜骨骨折由于在咀嚼食物時(shí)不是主要受力點(diǎn)，所以無(wú)需全斷面對(duì)位，只要能將顴牙槽嵴和梨狀孔側(cè)緣解剖復(fù)位，并通過(guò)有效固定重新建立垂直力柱，便可滿足功能、外形和骨折愈合的要求。顴骨上頜骨折至少應(yīng)三點(diǎn)復(fù)位，臨床通常以顴牙槽嵴、顴額縫、眶下緣三處同時(shí)對(duì)位為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷顴骨體的解剖復(fù)位。在核對(duì)顴骨是否到位時(shí)，主要應(yīng)參考顴上頜支柱、然后是眶下緣［10］。顴牙槽嵴是上頜骨主承力軌跡，受力較大，該處固定可以恢復(fù)顴上頜骨承力結(jié)構(gòu)，并支撐顴骨，防止下沉、內(nèi)陷和外翹，此點(diǎn)必須固定，而且此處也是判斷顴骨是否復(fù)位到位的主要依據(jù)?？粝戮壥秋E上頜骨水平支柱，受力很小，經(jīng)解剖對(duì)位后比較穩(wěn)定，可以不固定，但如果顴骨移位有旋轉(zhuǎn)，則必須固定。在選取鈦板時(shí)，最好選中部有一定間距的鈦板，防止裂縫與孔距離過(guò)近，造成鉆孔或上鈦釘時(shí)骨質(zhì)爆裂，鈦板松動(dòng)。另外，在鉆孔時(shí)應(yīng)注意用生理鹽水冷卻，防止局部產(chǎn)熱，損傷骨組織影響骨折愈合。

綜上所述，口內(nèi)切口聯(lián)合鼻內(nèi)鏡治療顴上頜骨骨折暴露充分，面部外形及功能恢復(fù)良好，基本達(dá)到了恢復(fù)“功能和外形”的雙重標(biāo)準(zhǔn)，是治療顴上頜骨骨折的良好方法。

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