成人急性病毒性心肌炎34例臨床診斷觀察

鐔桂團(tuán)

心肌炎可分為感染性和非感染性兩類，一般是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。感染性是由細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、霉菌、蠕蟲、原蟲等感染所致，非感染性則包括過敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎，比方風(fēng)濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等［1－2］。由病毒感染所致心肌炎，病程在 3個(gè)月以內(nèi)的稱急性病毒性心肌炎。本文對34例成人急性病毒性心肌炎進(jìn)行臨床診斷觀察，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:選取我院2008年1月至2010年1月間收治的成人急性病毒性心肌炎患者34例，所有患者臨床診斷均符合成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，全部為男性，年齡在18－62歲之間，其中，25歲以下6例，占總患者人數(shù)比重為17.6%;25－40歲25例，占總患者人數(shù)比重為73.5%;41歲以上3例，占總患者人數(shù)比重為8%。通過對所選患者病歷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病時(shí)間呈全年不均衡分布，尤以夏季發(fā)病較多，也相對集中，約占到總數(shù)的一半左右。近30天內(nèi)，患者中有上呼吸道感染史、腸道感染史和急性乙型病毒性肝炎病史者分別為5例、3例、9例。

2.臨床表現(xiàn):臨床觀察有17例患者出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，占50%，全部患者出現(xiàn)了頭暈乏力的癥狀，觀察體溫在 37.5℃ －38℃ 有 16 例，38.1℃ －38.4℃2例，有25例患者出現(xiàn)了胸悶氣短的癥狀，占73.5%，3例患者發(fā)生暈厥，占8%，20例患者小腿肌疼痛，占58.8%，心尖區(qū)第一心音低鈍21例占61.7%，心動(dòng)過速8例占23.5%，心律絕對不規(guī)則2例占5.8%，早搏13例占38.2%，心尖區(qū)Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音13例占38.2%，心動(dòng)過緩9例占26.7%，心包摩擦音、左心衰、心影擴(kuò)大呈燒瓶樣、肺水腫4例占11.7%，猝死1例占2.9%。

3.心電圖觀察:34例中有12例進(jìn)行了超聲心電圖檢查，經(jīng)檢查全部提示不同程度室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，同時(shí)出現(xiàn)收縮舒張功能輕度障礙。16例患者進(jìn)行了心肌肌酸磷酸激酶檢測，8例患者出現(xiàn)不同程度的增高;34例患者中白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增高17例，血沉增高14例。Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯4例，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯3例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯2例，分別占到11.7%、8.8%、5.8%，竇緩伴結(jié)性逸搏 5 例占14.7%，竇緩6例占17.6%，竇房傳導(dǎo)阻滯1例占2.9%，竇速伴多導(dǎo)聯(lián)S－T段抬高＞0.2mv 2例占5.8%，竇速伴多導(dǎo)聯(lián) S－T段水平下移 ＞0.05mv7例占20.5%，頻發(fā)房早伴短陣房速1例占2.9%，快速房顫2例占5.8%，頻發(fā)多形性室早2例占11.7%，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例占2.9%。

結(jié) 果

我們要求34患者全部臥床休息至少30d，對其中癥狀較為嚴(yán)重的患者至少臥床60d，同時(shí)，根據(jù)醫(yī)師檢查和護(hù)理建議，選用抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、小劑量洋地黃、利尿劑、硫酸鎂注射劑等，對其中部分患者根據(jù)病情發(fā)展給予吸氧，注射青霉素、能量合劑、極化液，并每日補(bǔ)充大劑量維生素C4，每日約為6g，配以丹參液、門冬氨酸鉀鎂液等等。經(jīng)治療，2例快速房顫患者在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每日用10ml 25%的硫酸鎂進(jìn)行靜脈滴注，并服用地戈辛0.125mg/日和腎上腺皮質(zhì)激素，2例患者在服藥7日內(nèi)均恢復(fù)竇性心律。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和急性心包炎心包積液、肺水腫、左心衰病例在醫(yī)護(hù)任運(yùn)精心診療下恢復(fù)明顯，同步輔以大劑量地塞米松，每日40mg進(jìn)行靜脈滴注，患者療效顯著。34例患者除1例猝死外，25患者均得到有效治愈，治愈率達(dá)70%以上，其余8例患者心電圖異常反復(fù)持續(xù)1年以上，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖檢查，均未出現(xiàn)任何異常，只是分別表現(xiàn)為Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯伴間歇性，Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，多導(dǎo)聯(lián)T波平坦，間歇性發(fā)作竇緩伴結(jié)性逸搏，但患者自我感覺在臨床上并無明顯不適感。

討 論

一般認(rèn)為，病毒性心肌炎多發(fā)生于青年壯年時(shí)期，是由于多種病毒直接損害或毒素或免疫反應(yīng)所引起的心肌炎癥，發(fā)病時(shí)間多在上呼吸道或腸道病毒感染30d內(nèi)。這里需要說明的是，由于一些基層醫(yī)院做病毒檢查條件不足，因此，在診斷病毒性心肌炎時(shí)可以參考如下幾點(diǎn)。

1.在上呼吸道、腸道病毒感染30d內(nèi)出現(xiàn)舒張期奔馬律、心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、心功能不全、阿斯綜合癥(Adams－Stokes綜合征)等。

2.在上呼吸道及腸道病毒感染30d內(nèi)出現(xiàn)的心律失常，有房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯;2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上的S－T段呈水平型或下斜型壓低0.05～0.1mv，頻發(fā)室早;2個(gè)以上的以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒致、平坦;陣發(fā)性室性心動(dòng)過速或室速等心電圖改變者。

3.病程早期可有GOT、LDH增高超過正常值的50%，CK－MB明顯增高。

4.除外其他心臟病、風(fēng)濕性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、甲亢等［3］。

本組研究所選的34例患者，除8例患者為重度病例外，其余患者的臨床病情程度均為輕中度，約占總數(shù)的76.4%。在8例重癥患者中，4例是發(fā)生在25歲以下的年齡段;4例發(fā)生在41歲以上年齡段，其中3例患者在55歲以上，這就說明，重癥病毒性心肌炎的發(fā)生范圍多發(fā)于年齡偏低和年齡偏大的患者人群中。且患者在接受治療前30d內(nèi)均出現(xiàn)上呼吸道、腸道病毒感染史，其中急性乙肝病人在診療過程中發(fā)生了心肌損害的表現(xiàn)。本組34例患者中，20例患者有明顯小腿肌疼痛，占58.8%，隨著治療相關(guān)措施的采取和藥效作用，患者的病情逐步好轉(zhuǎn)趨于穩(wěn)定，疼痛癥狀大幅減輕，通過以上治療，并結(jié)合多個(gè)臨床病例和資料，本文認(rèn)為有病毒感染史的患者出現(xiàn)明顯肌痛癥狀時(shí)，最好在早期做常規(guī)心電圖檢查和其他相關(guān)檢查。上文提到，本文幾乎所有患者在臨床上均存在頭暈乏力的癥狀，25例患者出現(xiàn)了胸悶氣短的癥狀，占73.5%，且發(fā)病時(shí)間相對集中，多發(fā)生在夏季7月前后等各種病毒感染高發(fā)的時(shí)節(jié)，因此，醫(yī)師在患者就診時(shí)，要注意把握病毒感染流行季節(jié)，當(dāng)遇到患者反映頭暈乏力、胸悶氣短，且年齡符合本文所提特征的患者時(shí)，如青壯年病患，可以詳細(xì)詢問其無病毒感染病史，如患者反饋并無明確或者沒有確診病毒感染病史，應(yīng)該或者盡量動(dòng)員患者做進(jìn)一步的相關(guān)檢查，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)該病的早期患者，保證早期治療，贏得治療時(shí)機(jī)，減少病情加重和意外發(fā)生。

1 裴麗，張軍平.病毒性心肌炎診斷的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011(10).

2 王宇，崔澤敏.病毒性心肌炎患兒血清肌鈣蛋白Ⅰ的測定及臨床價(jià)值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011(26).

3 朱清義，孫玉國.呼吸道合孢病毒肺炎合并心肌炎7例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008(06).