預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理體會(huì)

胡松梅

下肢深靜脈形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝集，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，若不及時(shí)治療，急性期可并發(fā)肺栓塞(致死性和非致死性)，后期則因血栓形成綜合癥，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多發(fā)于下肢［1］。2009年來(lái)我們對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防采取了有效措施。對(duì)52例需要臥床病人進(jìn)行了預(yù)防深靜脈血栓形成的相關(guān)護(hù)理，其中顱腦外傷患者20例，胸部腫瘤患者32例。共發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，(顱腦損傷手術(shù)后患者)。取得了滿意的效果。

病因:1946年Irchow提出:血流緩慢，靜脈損傷，血液高凝狀態(tài)時(shí)造成深靜脈血栓的三大因素［2］，現(xiàn)分述如下:

1.靜脈血流緩慢

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)Borow報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)20%發(fā)病，2～3小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上62.5%(國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)內(nèi)高)，并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。Sevitt從臨床上觀察證明血栓常起自靜脈瓣膜袋，靜脈連續(xù)處以及比目魚肌等處的靜脈竇。比目魚肌靜脈竇內(nèi)的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流，因此它是血栓形成的易發(fā)部位。血栓也可發(fā)生于無(wú)瓣膜，但易發(fā)生血栓，可能因被前方的右髂總動(dòng)脈壓迫所致。約24%髂外靜脈是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相當(dāng)高的血栓發(fā)生率。

2.靜脈損傷

(1)化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

(2)機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

(3)感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見(jiàn)，

3.血液高凝狀態(tài)

這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng);術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。綜合上述靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。

治療:均采取非手術(shù)治療，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀確診后行抗凝、溶栓治療。應(yīng)用低分子右旋糖酐500毫升靜脈滴注，每天一次，葡萄糖250毫升加前列地爾10單位靜脈滴注每天一次，華法林2.5毫克口服每天一次，17天后癥狀緩解

護(hù) 理

1.下肢深靜脈血栓形成早期要絕對(duì)臥床兩周，在床上進(jìn)行一切活動(dòng)，并要避免咳嗽，深呼吸，劇烈翻身，用力排便等，使血栓粘附于血管內(nèi)膜，避免各種用力活動(dòng)，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

2.抬高患肢，高于心臟20到30厘米，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹，減輕局部疼痛，膝關(guān)節(jié)安置于稍屈曲位。

3.指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維，高蛋白質(zhì)，高維生素和低膽固醇食物，可降低血壓粘稠度，增加血流速度，維持血管完整性［3］。

4.在應(yīng)用抗凝藥物期間要注意觀察患者有無(wú)出血傾向，如:牙齦、皮膚、黏膜、鼻腔有無(wú)自發(fā)性出血，注意觀察注射部位有無(wú)青紫及血腫等。

預(yù) 防

1.鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床，臥床期間對(duì)下肢由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行擠壓式按摩。

2.在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化食物，忌食油膩辛辣類食品。嚴(yán)格戒煙，因?yàn)槟峁哦∽鳛橄銦煙熿F的有害物質(zhì)之一，在損傷血管內(nèi)皮方面起重要作用，可以引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，促進(jìn)血栓性疾病的發(fā)生及發(fā)展。

3.盡量在避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢，因?yàn)橛吟目倓?dòng)脈和左髂內(nèi)動(dòng)脈都在左髂總靜脈前面跨過(guò)，左髂總靜脈有兩處同時(shí)受壓，左髂總靜脈內(nèi)都有狹窄或閉塞，使下肢深靜脈血栓形成好發(fā)于左側(cè)［4］。

避免同一部位反復(fù)穿刺，以防止破壞血管內(nèi)膜，輸液量大或者輸入刺激性藥物時(shí)，可行深靜脈置管。

4.對(duì)于不能下床或者由于不愿下床的患者指導(dǎo)其在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)和床上抬臀運(yùn)動(dòng)。

(1)踝泵運(yùn)動(dòng)就是通過(guò)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到像泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。方法是:躺在床上或坐在床上，大腿放松，然后緩慢但用力的，在沒(méi)有疼痛或只有微微疼痛的限度內(nèi)，盡最大角度的向上勾腳尖，之后再向下踩，在最大位置保持10秒鐘，如此反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每?jī)尚r(shí)練習(xí)五分鐘。能夠預(yù)防和幫助小腿傷痛，下肢腫脹，利于手術(shù)后功能的恢復(fù)，有效的防止下肢靜脈血栓形成。因?yàn)榛顒?dòng)量小，身體或腿部不用動(dòng)，只有腳腕在動(dòng)，所以非常安全，患者易于接受。除了踝關(guān)節(jié)本身的疾病不能練習(xí)外，所有術(shù)后臥床的患者都可以在手術(shù)麻醉消退后開始練習(xí)。

(2)抬臀運(yùn)動(dòng)患者平躺在床上，雙腿彎曲支起，利于大腿和臀部的力量抬起下半身，此姿勢(shì)保持三秒鐘，然后再放下臀部如此反復(fù)

結(jié)果:通過(guò)有效的治療和護(hù)理及預(yù)防措施，52例臥床患者中發(fā)生1例左下肢深靜脈血栓，且經(jīng)過(guò)保守治療后痊愈。效果滿意。

討 論

深靜脈血栓形成是臨床上常見(jiàn)的血管外科疾病，血管壁的改變，血流變化，血液性質(zhì)的改變是形成深靜脈血栓的三大要素，胸.腦外科患者病情重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，使下肢靜脈血流受阻，加上手術(shù)創(chuàng)傷可造成血液的高凝狀態(tài)，易并發(fā)深靜脈血栓形成，因此我們應(yīng)加強(qiáng)健康教育，適時(shí)講解有關(guān)下肢深靜脈血栓形成有關(guān)預(yù)防知識(shí)，尤其對(duì)神靜脈血栓形成高危人群要提高警惕性。及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)措施，對(duì)于挽救患者生命及改善生命質(zhì)量有著重要的臨床意義。

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:216.

2 宋春香，朱玉芹.肺栓塞患者的搶救與護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(11):48 －49.

3 石堅(jiān)，王立新，任鉑宇.尼古丁對(duì)血管內(nèi)血栓形成的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志［J］，2011，9(12):1489 －1490.

4 趙軍，董國(guó)祥.左髂總靜脈狹窄與急性下肢深靜脈血栓形成［J］.中華外科雜志，1998，36(1):12 －14.