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    2型糖尿病合并非糖尿病腎損害21例分析

    2012-08-15 00:44:10陳金成馮志紅張穎姜波
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012年4期
    關(guān)鍵詞:腎炎蛋白尿腎小球

    陳金成 馮志紅 張穎 姜波

    近年來,隨著人們生活水平的提高,糖尿?。―M)的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一, 是導(dǎo)致患者死亡的主要并發(fā)癥。以往糖尿病腎病的診斷多為臨床診斷,糖尿病患者出現(xiàn)腎損害即診斷為糖尿病腎病,隨著腎活檢的廣泛開展,發(fā)現(xiàn)部分患者在DM的基礎(chǔ)上同時(shí)合并其他的非糖尿病腎損害(nondiabetic renal damage,NDRD)。現(xiàn)回顧性分析我院2005年3月~2011年8月間接受腎穿刺活檢的21例2型糖尿病合并非糖尿病腎損害患者的臨床和病理資料,以期提高對2型糖尿病患者合并非糖尿病腎病的認(rèn)識。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2005年3月~2011年8月間接受腎穿刺活檢的21例2型糖尿病合并非糖尿病腎損害患者為研究對象,其中,男11例,女10例;年齡25~62歲,平均49歲。均符合1999年WHO的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除1型及其他各種特殊類型的糖尿病[1]。臨床表現(xiàn):大量蛋白尿16例,少、中量蛋白尿5例,尿蛋白0.3~12.3g/24h,平均3.6g/24h;肉眼或顯微鏡下血尿14例,腎功能不全2例, 高血壓4例。

    1.2 方法

    腎臟病理檢查 全部行經(jīng)皮腎穿刺活檢, 病理診斷用光學(xué)顯微鏡, 標(biāo)本行HE、PAS、Masson和 PASM 染色; 熒光顯微鏡檢查包括 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C lq、HBsAg等抗體標(biāo)記。

    2 結(jié)果

    2.1 病理分型 系膜增生性腎小球腎炎5例、膜性腎病4例、IgA腎病4例、微小病變2例、局灶節(jié)段性腎小球硬化1例、乙肝病毒相關(guān)性腎炎2例(不典型膜性腎?。@微鏡下多血管炎腎損害1例(新月體腎炎伴纖維素樣壞死)、糖尿病腎病合并高血壓腎損害1例、糖尿病腎病合并急性間質(zhì)性腎炎1例。

    2.2 臨床病理特征 臨床上以大量蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭為突出表現(xiàn),伴發(fā)的腎臟損害中原發(fā)性腎小球疾病最多,占81%,平均糖尿病病程(1.5±3.5)年,DM 距腎臟病起病間隔短;其中≤1年者13例,占61.9%,>5年者3例,占14.3%。4例有高血壓,占19.0%;腎功能不全2例,占9.5%。

    2.3 治療情況 明確診斷后,在嚴(yán)格控制血糖血壓的情況下,根據(jù)腎臟病理采用相應(yīng)的治療如激素、細(xì)胞毒類藥物等,2例乙肝病毒相關(guān)性腎炎在抗病毒基礎(chǔ)上激素治療,完全緩解12例,好轉(zhuǎn)7例,無效2例。在應(yīng)用激素過程中,部分患者血糖波動(dòng)較大,調(diào)整口服降糖藥或應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療,血糖控制穩(wěn)定。

    3 討論

    隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活水平的提高,我國的糖尿病患者逐年增加,2008年的調(diào)查顯示,我國糖尿病患病率9.7%[1],絕對人口達(dá)1億左右。如此大的人口基數(shù),肯定會(huì)有一定量的糖尿病患者或糖尿病腎病患者合并原發(fā)腎臟病及其他繼發(fā)腎臟病,據(jù)目前研究現(xiàn)狀,我國糖尿病腎病中非糖尿病腎損害的發(fā)病率在15%左右[2]。糖尿病腎病和糖尿病合并非糖尿病腎損害治療原則和預(yù)后相去甚遠(yuǎn),因此,鑒別診斷十分必要。目前DN多為臨床診斷,一般的診斷要點(diǎn)是持續(xù)蛋白尿>200μg/min,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,并除外其他腎臟及尿路疾?。?]。糖尿病腎病的病理改變?yōu)槟I小球肥大,細(xì)胞外基質(zhì)積聚,基底膜增厚,導(dǎo)致腎小球彌漫性或結(jié)節(jié)性硬化。一般認(rèn)為,糖尿病腎病的發(fā)病與遺傳、糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)。糖尿病腎病多在糖尿病病程10年之后出現(xiàn),多合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變、周圍神經(jīng)病變等其他糖尿病慢性并發(fā)癥;臨床上罕見血尿、雖進(jìn)入腎衰竭期但尿蛋白量無明顯減少、腎臟體積增大或縮小程度與腎功能狀態(tài)不平行。近年來,有研究認(rèn)為,多種炎癥因子及細(xì)胞因子均參與糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展過程[4],糖尿病腎病患者中部分患者臨床表現(xiàn)可能不典型,使得糖尿病腎病與糖尿病合并非糖尿病腎損害的鑒別更為困難,腎活檢病理檢查對鑒別診斷至關(guān)重要。本組患者中,DM 距腎臟病起病間隔短,<5年者占85.7%,以大量蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭為突出表現(xiàn),其他糖尿病慢性合并癥表現(xiàn)不明顯,高度懷疑NDRD。經(jīng)腎活檢明確診斷后,依據(jù)病理診斷,在嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上,給予激素、細(xì)胞毒藥物等相應(yīng)的治療,大部分臨床緩解或好轉(zhuǎn),也說明了腎活檢對診斷及治療的重要作用。因此,糖尿病患者臨床上如出現(xiàn)腎臟病變,應(yīng)結(jié)合其病史、病程、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等,若與典型糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)不符,應(yīng)考慮非糖尿病腎損害的可能,及時(shí)行腎活檢以明確診斷,使患者得到及時(shí)、有效的治療,避免誤診漏診。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[S].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.

    [2]顏思詩,何靈芝.糖尿病腎病合并非糖尿病腎損害的研究現(xiàn)狀[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,21(1):54-57.

    [3]Hovind P,Hossing P,Lise T,et al.Progression of diabetic nephropathy[J].Kidney Int,2001,59:702-709.

    [4]丁志珍,陳衛(wèi)東.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(2):284-285.

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