龍秀蘭
(浙江省嵊泗縣人民醫(yī)院 202450)
糖尿病急癥最常見的有酮癥或酮癥酸中毒,低血糖反應或昏迷以及高血糖高滲狀態(tài)。均因為起病急,進展快,危害性大,臨床上一旦延誤極易造成死亡。所以強調(diào)早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療,現(xiàn)就2008年1月—2011年3月我院內(nèi)科住院的121例糖尿病急癥病例進行回顧性分析總結。
1.1 并發(fā)酮癥或酮癥酸中毒者89例,其中男性48例,女性41例;年齡23—75歲,平均年齡41.3歲;40歲以下32例,40歲以上57例;1型14例,2型73例,妊娠期糖尿病2例;誘因:各種感染52例,治療中斷6例,不恰當藥物減量24例,飲食不當3例,原因不明(亦為首發(fā))4例;治療上均給予小劑量胰島素0.1U每小時每公斤體重,積極補液,維持酸堿平衡,補充電解質,檢測血糖血氣電解質以及對癥支持,積極處理合并癥,解除誘因等綜合治療,其中1例因合并大面積腦梗塞在血糖以及酸堿平衡糾正后仍處于昏迷狀態(tài),最后救治無效死亡,另1例合并心衰最后死于多器官功能衰竭,妊娠期糖尿病1例胰島素不敏感,治療24小時后無效轉院,其余86例均控制良好出院。
1.2 并發(fā)低血糖反應或昏迷者29例,其中昏迷者7例,譫妄狀態(tài)者1例;男性16例,女性13例;年齡38-81歲,60歲以上者21例,藥物:格列齊特(國產(chǎn))8例,達美康7例,格列吡嗪4例,胰島素7例,D860,3例;誘因:服藥過量者5例,食欲減退或服藥后未進食者16例,感染者5例,無明顯誘因者3例;血糖水平 0.5-2.8mmol/l。入院后均給予高滲葡萄糖靜脈推注加持續(xù)滴注,并檢測血糖,均控制良好出院,無死亡病例。
1.3 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)者3例,均為老年男性,其中表現(xiàn)為昏迷者2例,既往有糖尿病史,經(jīng)積極補液維持酸堿平衡,補充電解質,小劑量胰島素控制血糖,好轉出院;另1例既往無糖尿病史,以上感就診門診常規(guī)抗感染治療無效收入院,查血糖66.7MMOL/L,最后因并發(fā)多器官功能障礙而死亡。
2.1 以上資料表明酮癥或酮癥酸中毒者最常見。因為不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病,在某種因素下,使患者的胰島素更加相對或絕對不足,同時還伴有胰升血糖素及其他升高血糖激素水平升高。在這種情況下使葡萄糖攝取下降,蛋白分解增加,脂肪分解增多,其結局是血糖升高,蛋白分解所導致的氨基酸及脂肪分解產(chǎn)物甘油都造成糖異生原料增多,更加重了高血糖,高血糖所引起的高滲性利尿使患者脫水,血容量喪失,電解質紊亂。脂肪分解的另一產(chǎn)物游離脂肪酸產(chǎn)生的酮體在胰島素相對或絕對不足的情況下不被肝臟利用,在血中大量堆積進而誘發(fā)酮癥酸中毒[1]。DKA最常見的誘因是感染[2],本例89例中有52例均為感染誘發(fā),占50%以上,糖尿病易感染最主要因為血糖升高使血白細胞吞噬能力下降,機體抵抗力差相關。因此,嚴格控制血糖可以減少感染,以及由感染誘發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥。
2.2 低血糖反應或昏迷 以老年人多見,本資料29例中有21例為老年患者,因為老年人的肝腎功能減退,藥物代謝受到影響,在體內(nèi)易于蓄積;而誘因多以藥物和飲食不匹配常見,比如在食欲減退或未進食的情況下繼續(xù)服用原有藥物劑量;或者進食相對恒定,但不適當?shù)乃幬飫┬透淖兓騽┝考哟?,甚至重復用藥,是導致糖尿病并發(fā)低血糖反應或昏迷最主要的原因,可能與老年糖尿病患者易出現(xiàn)情感和認知障礙相關[3],筆者認為可以通過加大血糖監(jiān)測力度和隨訪來減少低血糖的發(fā)生,以及大力宣教發(fā)生低血糖后患者或家屬如何在第一時間識別和開展自救。
2.3 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)者相對少見,也以老年人常見,發(fā)病機制尚不十分明確,有觀點認為[4]HHS發(fā)病機制的核心是老年糖尿病患者胰島素敏感性和口渴中樞調(diào)節(jié)機能隨年齡的增長而衰退,患者在起病時存在不同程度的糖代謝紊亂,在某些誘因下可使血糖進一步升高,患者常因不能充分飲水,導致體內(nèi)滲透壓明顯升高,進而出現(xiàn)高滲性利尿,而患者多有腎功能不良或潛在的腎功能不良,使葡萄糖經(jīng)腎排泄受阻,造成急劇高血糖,引起組織細胞脫水尤其是腦細胞嚴重脫水,嚴重可導致昏迷,糖尿病患者一旦脫水,容易進一步加重高血糖狀態(tài)。本病起病多隱匿,相當部分以各種感染為首發(fā)來就診,也是HHS最常見的誘因,常常掩蓋了高滲狀態(tài)本身的癥狀,且有部分患者病前并無糖尿病史,所以給早期診斷帶來困難,臨床上極易造成誤診和漏診,這也是本病死亡率高的最根本的原因。有文獻報道其死亡率高達46%[5]。所以之前強調(diào)的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療在此顯的尤為重要。
2.4 以上資料表明糖尿病各種急癥的總死亡率并不高,大多可以通過早期積極的治療好轉出院。低血糖處理相對簡單,而酮癥或酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)強調(diào)早期補液,持續(xù)小劑量胰島素靜脈用藥,適時補鉀,維持酸堿平衡,嚴防腦水腫,以及心衰和腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。對于合并心功能不全的患者,筆者認為可以根據(jù)患者實際情況,適當增加胃腸道補液,從而減少靜脈補液量,減少因補液而誘發(fā)或加重心衰的風險。
[1]李玲.糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥的胰島素治療方案及措施[J].遼寧實用糖尿病雜志,2003,11(1).
[2]蔣國彥.實用糖尿?。跰].第一版.人民衛(wèi)生出版社,1997.191.
[3]董硯虎,錢榮立.糖尿病及并發(fā)癥當代治療[M].濟南:山東科學技術出版社,1994:34.
[4]Murase Y,Imagawa A,Hanafusa T.Nippon Rinsho,2006,64:124-127.
[5]Ludwig DS,Ebbeling CB.JAMA,2001,286:1427-1430.