糖尿病急癥121例病例分析

龍秀蘭

(浙江省嵊泗縣人民醫(yī)院 202450)

糖尿病急癥最常見的有酮癥或酮癥酸中毒，低血糖反應或昏迷以及高血糖高滲狀態(tài)。均因為起病急，進展快，危害性大，臨床上一旦延誤極易造成死亡。所以強調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，現(xiàn)就2008年1月—2011年3月我院內(nèi)科住院的121例糖尿病急癥病例進行回顧性分析總結。

1 臨床資料

1.1 并發(fā)酮癥或酮癥酸中毒者89例，其中男性48例，女性41例;年齡23—75歲，平均年齡41.3歲;40歲以下32例，40歲以上57例;1型14例，2型73例，妊娠期糖尿病2例;誘因:各種感染52例，治療中斷6例，不恰當藥物減量24例，飲食不當3例，原因不明(亦為首發(fā))4例;治療上均給予小劑量胰島素0.1U每小時每公斤體重，積極補液，維持酸堿平衡，補充電解質，檢測血糖血氣電解質以及對癥支持，積極處理合并癥，解除誘因等綜合治療，其中1例因合并大面積腦梗塞在血糖以及酸堿平衡糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，最后救治無效死亡，另1例合并心衰最后死于多器官功能衰竭，妊娠期糖尿病1例胰島素不敏感，治療24小時后無效轉院，其余86例均控制良好出院。

1.2 并發(fā)低血糖反應或昏迷者29例，其中昏迷者7例，譫妄狀態(tài)者1例;男性16例，女性13例;年齡38－81歲，60歲以上者21例，藥物:格列齊特(國產(chǎn))8例，達美康7例，格列吡嗪4例，胰島素7例，D860，3例;誘因:服藥過量者5例，食欲減退或服藥后未進食者16例，感染者5例，無明顯誘因者3例;血糖水平 0.5－2.8mmol/l。入院后均給予高滲葡萄糖靜脈推注加持續(xù)滴注，并檢測血糖，均控制良好出院，無死亡病例。

1.3 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)者3例，均為老年男性，其中表現(xiàn)為昏迷者2例，既往有糖尿病史，經(jīng)積極補液維持酸堿平衡，補充電解質，小劑量胰島素控制血糖，好轉出院;另1例既往無糖尿病史，以上感就診門診常規(guī)抗感染治療無效收入院，查血糖66.7MMOL/L，最后因并發(fā)多器官功能障礙而死亡。

2 討論

2.1 以上資料表明酮癥或酮癥酸中毒者最常見。因為不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，在某種因素下，使患者的胰島素更加相對或絕對不足，同時還伴有胰升血糖素及其他升高血糖激素水平升高。在這種情況下使葡萄糖攝取下降，蛋白分解增加，脂肪分解增多，其結局是血糖升高，蛋白分解所導致的氨基酸及脂肪分解產(chǎn)物甘油都造成糖異生原料增多，更加重了高血糖，高血糖所引起的高滲性利尿使患者脫水，血容量喪失，電解質紊亂。脂肪分解的另一產(chǎn)物游離脂肪酸產(chǎn)生的酮體在胰島素相對或絕對不足的情況下不被肝臟利用，在血中大量堆積進而誘發(fā)酮癥酸中毒［1］。DKA最常見的誘因是感染［2］，本例89例中有52例均為感染誘發(fā)，占50%以上，糖尿病易感染最主要因為血糖升高使血白細胞吞噬能力下降，機體抵抗力差相關。因此，嚴格控制血糖可以減少感染，以及由感染誘發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥。

2.2 低血糖反應或昏迷 以老年人多見，本資料29例中有21例為老年患者，因為老年人的肝腎功能減退，藥物代謝受到影響，在體內(nèi)易于蓄積;而誘因多以藥物和飲食不匹配常見，比如在食欲減退或未進食的情況下繼續(xù)服用原有藥物劑量;或者進食相對恒定，但不適當?shù)乃幬飫┬透淖兓騽┝考哟?，甚至重復用藥，是導致糖尿病并發(fā)低血糖反應或昏迷最主要的原因，可能與老年糖尿病患者易出現(xiàn)情感和認知障礙相關［3］，筆者認為可以通過加大血糖監(jiān)測力度和隨訪來減少低血糖的發(fā)生，以及大力宣教發(fā)生低血糖后患者或家屬如何在第一時間識別和開展自救。

2.3 并發(fā)高血糖高滲狀態(tài)者相對少見，也以老年人常見，發(fā)病機制尚不十分明確，有觀點認為［4］HHS發(fā)病機制的核心是老年糖尿病患者胰島素敏感性和口渴中樞調(diào)節(jié)機能隨年齡的增長而衰退，患者在起病時存在不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進一步升高，患者常因不能充分飲水，導致體內(nèi)滲透壓明顯升高，進而出現(xiàn)高滲性利尿，而患者多有腎功能不良或潛在的腎功能不良，使葡萄糖經(jīng)腎排泄受阻，造成急劇高血糖，引起組織細胞脫水尤其是腦細胞嚴重脫水，嚴重可導致昏迷，糖尿病患者一旦脫水，容易進一步加重高血糖狀態(tài)。本病起病多隱匿，相當部分以各種感染為首發(fā)來就診，也是HHS最常見的誘因，常常掩蓋了高滲狀態(tài)本身的癥狀，且有部分患者病前并無糖尿病史，所以給早期診斷帶來困難，臨床上極易造成誤診和漏診，這也是本病死亡率高的最根本的原因。有文獻報道其死亡率高達46%［5］。所以之前強調(diào)的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療在此顯的尤為重要。

2.4 以上資料表明糖尿病各種急癥的總死亡率并不高，大多可以通過早期積極的治療好轉出院。低血糖處理相對簡單，而酮癥或酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)強調(diào)早期補液，持續(xù)小劑量胰島素靜脈用藥，適時補鉀，維持酸堿平衡，嚴防腦水腫，以及心衰和腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。對于合并心功能不全的患者，筆者認為可以根據(jù)患者實際情況，適當增加胃腸道補液，從而減少靜脈補液量，減少因補液而誘發(fā)或加重心衰的風險。

［1］李玲.糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥的胰島素治療方案及措施［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2003，11(1).

［2］蔣國彥.實用糖尿?。跰］.第一版.人民衛(wèi)生出版社，1997.191.

［3］董硯虎，錢榮立.糖尿病及并發(fā)癥當代治療［M］.濟南:山東科學技術出版社，1994:34.

［4］Murase Y，Imagawa A，Hanafusa T.Nippon Rinsho，2006，64:124－127.

［5］Ludwig DS，Ebbeling CB.JAMA，2001，286:1427－1430.