手外科領(lǐng)域里的基本問題

顧玉東

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院外科，上海 200040

1 手外傷的預(yù)防

隨著家庭生活用具的機(jī)械化、電氣化、自動(dòng)化與微型化的發(fā)展，如絞肉機(jī)、制漿機(jī)、除塵機(jī)，使手外傷不僅發(fā)生于大工廠及小作坊，家庭也成為手外傷多發(fā)地，加強(qiáng)對(duì)家庭電器產(chǎn)品設(shè)計(jì)的嚴(yán)格安全要求，將是產(chǎn)業(yè)管理部門與衛(wèi)生部門共同責(zé)任。我們必須使全民樹立一個(gè)觀念，手是人生最寶貴的器官，人生的幸福都是雙手創(chuàng)造，愛護(hù)雙手就是愛護(hù)幸福，手的傷殘就是人生的災(zāi)難。

2 手外傷的現(xiàn)場(chǎng)處理原則

一旦發(fā)生手外傷，現(xiàn)場(chǎng)的處理十分重要，在有條件的場(chǎng)所，應(yīng)立即應(yīng)用消毒或清潔的紙、布，包扎、止血及硬質(zhì)板條的制動(dòng)固定，防治繼發(fā)損傷的發(fā)生，對(duì)有活動(dòng)性的出血應(yīng)合理使用止血帶，并注明使用時(shí)間，緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到臨近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行急診處理。

3 手外傷的清創(chuàng)原則

遵循清創(chuàng)三步曲:即第一步為清洗傷口;第二步為擴(kuò)創(chuàng)，使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?第三步使開放傷口變?yōu)殚]合性傷口。

一般傷口經(jīng)第一步與第二步處理后，即可完成第三步。但在污染嚴(yán)重，難以在Ⅰ期達(dá)到清潔傷口時(shí)，應(yīng)考慮隔日或短期后再進(jìn)行第二次清創(chuàng)，目前臨床應(yīng)用的負(fù)壓吸引清創(chuàng)裝置，更有利于嚴(yán)重污染傷口的Ⅱ期處理。

關(guān)于深層組織如肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)是否在清創(chuàng)時(shí)同時(shí)處理，應(yīng)視傷情而定，全身傷情允許時(shí)對(duì)清潔傷口，也無組織缺損原則上應(yīng)Ⅰ期同時(shí)處理，否則應(yīng)作Ⅱ期處理。

4 皮膚缺損的處理原則

一旦皮膚缺損創(chuàng)面污染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)按上述清創(chuàng)原則處理，待創(chuàng)面清潔后，按創(chuàng)面性質(zhì)作如下處理:

(1)有健康軟組織，可進(jìn)行游離皮片移植，皮片的厚度，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面功能需要而定，功能要求高，則應(yīng)全厚皮片移植，要求低可薄層皮片移植。

(2)無健康軟組織，深層的骨、肌腱神經(jīng)外露時(shí)，應(yīng)進(jìn)行皮瓣組織移植，皮瓣的供區(qū)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小及性質(zhì)選擇手部，前臂帶蒂轉(zhuǎn)移或游離皮瓣。

(3)游離皮瓣的選擇

近年由于穿支皮瓣的研究與應(yīng)用，全身可形成皮瓣的穿支達(dá)400余處。使游離皮瓣成為治療皮膚缺損的理想手段，因其可以根據(jù)創(chuàng)面大小與形態(tài)塑形而美觀，對(duì)人體供區(qū)的損害又減少，如此對(duì)術(shù)者的設(shè)計(jì)、解剖、顯微血管吻合技術(shù)提出了更高的要求。

5 神經(jīng)縫合的基本原則

周圍神經(jīng)的基本結(jié)構(gòu)由四部份組成，每部份都與神經(jīng)再生密切相關(guān)，因此在修復(fù)神經(jīng)損傷時(shí)，均應(yīng)考慮發(fā)揮每部份的再生功能，現(xiàn)分述如下:

(1)神經(jīng)元是周圍神經(jīng)代謝、生長(zhǎng)與修復(fù)的動(dòng)力源，保護(hù)神經(jīng)元免受繼發(fā)性損害，關(guān)鍵是在切除神經(jīng)斷端神經(jīng)瘤時(shí)應(yīng)先在瘤體的近端進(jìn)行藥物封閉處理。為了提供充足的代謝輔酶，服用維生素B1、B6及B12也有一定的效用。

(2)神經(jīng)干是周圍神經(jīng)傳遞興奮的功能結(jié)構(gòu)，保證神經(jīng)干的血液供應(yīng)是神經(jīng)再生與修復(fù)的重要的條件，避免神經(jīng)干過度的游離是修復(fù)神經(jīng)的關(guān)鍵要點(diǎn)。

(3)神經(jīng)縫合口是影響神經(jīng)再生最重要的部位，必須達(dá)到縫合口斷面束的性質(zhì)相符，斷端間無張力，這是最基本的二個(gè)要求，如果神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度是其直徑的四倍，則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)移植。關(guān)于縫合方法，目前以在顯微放大鏡下作束膜鞘膜聯(lián)合縫合為佳。小間隙縫合法必須有高質(zhì)量的可吸收的人工神經(jīng)膜包裹，方能發(fā)揮促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。

(4)神經(jīng)未梢靶器官，主要為肌肉組織，防治神經(jīng)損傷后肌萎縮，是神經(jīng)再生功能修復(fù)的基礎(chǔ)，應(yīng)積極全過程地進(jìn)行康復(fù)治療。

6 肌腱損傷的處理原則

(1)肌腱損傷后修復(fù)時(shí)限

清潔傷口中肌腱斷傷，應(yīng)爭(zhēng)取I期縫合。對(duì)于嚴(yán)重的擠壓傷，伴有肌腱缺損應(yīng)延期縫合。

(2)肌腱縫合方法與要求

一般采用改良Kessler縫合法，肌腱周邊再作“9”0尼龍線內(nèi)翻縫合，以減少斷面外露?？p合材料應(yīng)用抗張強(qiáng)度最佳的合成材料，可保證進(jìn)行早期功能鍛煉。

(3)Ⅱ期屈肌腱的處理

應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)屈指淺深肌腱、腱鞘是肌腱的營(yíng)養(yǎng)與滑動(dòng)裝置，原則上損傷后也應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。

(4)肌腱修復(fù)后的康復(fù)治療

肌腱修復(fù)后應(yīng)早期功能康復(fù)治療對(duì)有條件的患者應(yīng)在術(shù)后住院，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，進(jìn)行功能鍛煉，傷后三周是肌腱愈合與防治肌腱粘連的“黃金時(shí)期”只有在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，按程序、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)才有可能避免發(fā)生影響功能的肌腱粘連。

(5)肌腱粘連的分離術(shù)的基本要求

肌腱損傷修復(fù)后經(jīng)3～6個(gè)月康復(fù)功能訓(xùn)練，一般都可恢復(fù)手指屈伸的基本功能，若經(jīng)6個(gè)月后仍有嚴(yán)重的功能障礙，則應(yīng)考慮進(jìn)行肌腱粘連分離術(shù)。

肌腱粘連分離術(shù)前，手指的被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)基本正常，即屈曲指端距掌＜2 cm。伸直指端距水平＜1 cm。

在術(shù)中肌腱粘連分離的要求，是近端牽拉肌腱后，肌腹有1～2 cm的活動(dòng)度。遠(yuǎn)端牽拉肌腱后，手指指端達(dá)到被動(dòng)活動(dòng)的要求。

7 手部骨關(guān)節(jié)的處理原則

由于手部骨與關(guān)節(jié)部位淺表易于損傷，但解剖復(fù)雜，復(fù)位雖容易，易發(fā)生肌腱神經(jīng)的并發(fā)癥及關(guān)節(jié)僵硬，因此除必須遵循一般骨折的處理原則外還對(duì)應(yīng)注意下述幾個(gè)問題:

(1)早期達(dá)到解剖復(fù)位

手部指骨與掌骨的輕度成角與旋轉(zhuǎn)畸形，都對(duì)手部外形及功能造成嚴(yán)重影響。同樣手部關(guān)節(jié)雖小，但活動(dòng)度大，任何關(guān)節(jié)面的不完整均會(huì)發(fā)生明顯的功能障礙，因此，一旦手法復(fù)位達(dá)不到解剖復(fù)位，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，為功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)。

(2)牢固的固定與功能位置結(jié)合

為了達(dá)到牢固的固定，可使用外固定支架或內(nèi)固定器材，不論采用何種復(fù)位與固定手的位置必須處于功能位，即橈腕關(guān)節(jié)背伸20°～25°，伴有尺側(cè)屈10°。手指的掌指關(guān)節(jié)必須處于45°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)處于30°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處于15°，拇指處于掌側(cè)外展位。

(3)積極的康復(fù)治療

在上述功能位的條件下，進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療，才能防治韌帶與關(guān)節(jié)囊的攣縮與關(guān)節(jié)的僵硬。手的功能康復(fù)，重返勞動(dòng)崗位，重建幸福生活，才是手外科治療的最終目的。

8 手外科面臨的新課題

隨著21世紀(jì)生物信息技術(shù)革命的飛速發(fā)展，科學(xué)技術(shù)、社會(huì)生產(chǎn)從機(jī)器化向信息化發(fā)展，手外科領(lǐng)域里的疾病譜也相應(yīng)發(fā)生改變。

如高速交通的發(fā)展帶來大量的復(fù)合創(chuàng)傷，臂叢損傷等。

農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)高度發(fā)展，造成人民生活營(yíng)養(yǎng)過剩、肥胖與代謝障礙引起的骨關(guān)節(jié)病變的劇增。

廢料、廢氣、污水及化學(xué)劑的增加導(dǎo)致腫瘤、畸形的增加，因此手外科領(lǐng)域的臨床與基礎(chǔ)研究向創(chuàng)傷、代謝、基因三大致病因素轉(zhuǎn)變。