小兒急性闌尾炎26例誤診原因分析

高妍，陳邊防

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

小兒急性闌尾炎26例誤診原因分析

高妍，陳邊防

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

目的探討小兒急性闌尾炎的誤診原因和減少誤診率的措施。方法對兒內(nèi)科被誤診的26例小兒急性闌尾炎情況和原因進(jìn)行分析。結(jié)果＜7歲患兒誤診率高達(dá)80.6%，其中，誤診為急性胃腸炎8例，胃腸型感冒6例，腸系膜淋巴結(jié)炎7例，腹型紫癜2例，，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)1例，腎盂腎炎1例，急性原發(fā)性腹膜炎1例，誤診時間多在發(fā)病1～72 h。結(jié)論小兒急性闌尾炎由于年齡、解剖生理的特殊性，臨床表現(xiàn)的多樣化，查體不合作與兒內(nèi)科醫(yī)生對該病的臨床特點缺乏認(rèn)識，腹部體位掌握不準(zhǔn)確是導(dǎo)致誤診的主要原因。

急性闌尾炎；小兒內(nèi)科；誤診

小兒急性闌尾炎居兒童急腹癥的首位，其臨床表現(xiàn)不典型且病情變化快、危險性大，是小兒常見的急腹癥之一[1]。小兒闌尾炎癥狀體征跟成人相比，變化性、不確定性、不典型性尤為突出。不同的患兒、不同的時間或者相同的人在不同時間做檢查，都可能出現(xiàn)很大的變化，臨床易出現(xiàn)誤診。如不能及時做出正確診斷采取合理治療措施，容易引起闌尾穿孔、腹膜炎、休克甚至危及生命[2]。筆者回顧性分析了2009年1月至2012年1月誤收入我院兒內(nèi)科的急性闌尾炎病例資料進(jìn)行分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

26例病例中男15例，女11例。年齡≤3歲10例，4～6歲9例，7～9歲4例，＞9歲3例，發(fā)病至就診時＜24 h 5例，24～48 h 10例，48～72 h 9例，＞72 h 2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱23例，嘔吐納差不適16例，腹瀉5例，膿尿1例，3例發(fā)病4天后雙下肢出現(xiàn)大小不等的紫癜；有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛4例，全腹痛12例，臍周痛8例，下腹痛2例。

1.3 輔助檢查

外周血白細(xì)胞正常5例，白細(xì)胞＞10×109/L 16例，中性粒細(xì)胞＞80%18例，C-反應(yīng)蛋白陽性10例，大便常規(guī)見白細(xì)胞3例，膿細(xì)胞、紅細(xì)胞1例。B超檢查診斷符合率60.2%（18例），腹部平片示腸梗阻1例。

1.4 誤診情況

誤診為急性胃腸炎8例，占30.9%；胃腸型感冒5例，占19.3%；腸系膜淋巴結(jié)炎7例，占26.9%；腹型紫癜3例，占11.5%；卵巢蒂扭轉(zhuǎn)1例，占3.8%；腎盂腎炎1例，占3.8%；急性原發(fā)性腹膜炎1例，占3.8%。

1.5治療與轉(zhuǎn)歸

26例患兒均入住兒內(nèi)科予抗感染、解痙、退熱等治療，22例癥狀不能緩解且加重，請小兒外科會診后轉(zhuǎn)外科行手術(shù)及術(shù)后支持治療后均痊愈出院。有3例患兒在發(fā)病3天后出現(xiàn)雙下肢大小不等的紫癜確診為腹型紫癜，予抗過敏、活血化瘀等治療后痊愈出院。1例確診為腎盂腎炎給予相關(guān)治療后痊愈出院。

2 誤診原因分析

急性闌尾炎是兒科最常見的急腹癥之一，由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差，致使小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型、多樣化且病情發(fā)展快、穿孔發(fā)生率高以及小兒敘述不清、查體不合作等特點，極易發(fā)生誤診。小兒急性闌尾炎年齡越小癥狀越不典型，短時間內(nèi)即會發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎。有文獻(xiàn)報道1～4歲兒童闌尾穿孔危險性最高（占70%～75%）[3]，從發(fā)病到穿孔時間常為36～48 h，穿孔率高于65%,且嬰幼兒誤診率更高[4]，如不及早診治極易危及患兒生命。故急性闌尾炎早期正確的診治不僅應(yīng)引起小兒外科醫(yī)師的重視，小兒內(nèi)科醫(yī)生更不應(yīng)忽視?，F(xiàn)將易造成誤診的原因進(jìn)行分析。

（1）發(fā)病的特殊性。①由于患兒不能確切表達(dá)其發(fā)病的具體情況，家長有時也觀察不仔細(xì)，只能憑主觀意識進(jìn)行表述，不能提供確切病史，對首診醫(yī)生難免有時會造成誤導(dǎo)。尤其是3歲以下的嬰幼兒，語言表述不清，腹部體征不明顯也不能配合醫(yī)生的查體，致使醫(yī)生無法準(zhǔn)確判斷固定疼痛的部位及特點；②臨床癥狀不典型。典型的小兒急性闌尾炎以右下腹痛為主要表現(xiàn)，伴惡心、嘔吐，診斷較容易。但由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機(jī)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力差及其大網(wǎng)膜發(fā)育不全，同時，又因盲腸位置較高，在發(fā)病過程中易出現(xiàn)其他伴隨癥狀和急性并發(fā)癥而引起誤診。發(fā)作時多數(shù)患兒不是以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”為主要表現(xiàn)，而大多表現(xiàn)為發(fā)熱和胃腸道癥狀，腹痛部位不典型，給早期診斷帶來困難。在此次所分析的病例中，有8例被誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，合并腹瀉者被誤診為急性腸胃炎，1例出現(xiàn)膿尿被誤診為腎盂腎炎。出現(xiàn)這類誤診的原因是由于嬰幼兒闌尾呈漏斗型，基底較寬，故闌尾腔內(nèi)炎性滲出物易引入腸腔所致。③特殊的生理特點。患兒在發(fā)生闌尾炎及相繼的腹膜炎時，由于其腹肌發(fā)育尚不完善，腹肌緊張很可能不明顯。在腹部查體中，應(yīng)注意防止兩個極端。一個極端是由于患兒哭鬧不安，查體中腹肌總是處于緊張狀態(tài)，此時誤認(rèn)為全腹肌緊張，全腹膜炎存在；另一個極端是，對于腹肌薄弱的患兒，雖有腹膜炎的發(fā)生，卻無明顯的肌緊張，此時肌緊張的程度判定，對于經(jīng)常處理成人問題的外醫(yī)生也頗感困難，易于誤判為“腹軟”。（2）病史采集不詳，臨床資料分析不夠全面。由于臨床分科越來越細(xì)，各科醫(yī)生只局限于本科知識范疇，臨床診斷思維狹窄易造成誤診。且由于患兒無法確切描述病情，而父母很多時候也對病情觀察不夠仔細(xì)，導(dǎo)致一些主要癥狀的遺漏，加之醫(yī)生在體查時不夠全面仔細(xì)，過分依賴早期的輔助檢查，也容易導(dǎo)致誤診。

3 防范誤診的措施

提高兒內(nèi)科醫(yī)生對該病的認(rèn)識，結(jié)合小兒解剖生理特點全面細(xì)致地采集病史和掌握技巧性的臨床查體，防止誤診。應(yīng)注意以下方面:（1）由于病史表述不清，當(dāng)患兒有煩躁不安、哭鬧、原因不明的發(fā)熱、嘔吐、拒食、精神萎靡，同時伴有可疑腹部體征時，應(yīng)想到急性闌尾炎的可能性。（2）小兒急性闌尾炎的腹痛常表現(xiàn)為顛簸痛，即在輕拍或顛簸時疼痛加劇，這種異常的表現(xiàn)常為我們提示了線索。（3）小兒患急性闌尾炎時，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀顯著，且出現(xiàn)較早，甚至可發(fā)生于腹痛之前，成為首發(fā)癥狀，易誤診為胃腸炎。但與年長患兒不同的是，嬰幼兒在發(fā)病早期即出現(xiàn)比較顯著的全身感染中毒癥狀，如高熱、精神差、嗜睡、拒食等癥狀，應(yīng)引起高度重視。典型的闌尾炎三聯(lián)征由腹痛、嘔吐、發(fā)熱組成，癥狀的順序為腹痛先于嘔吐與發(fā)熱，此點是與其他感染性胃腸炎重要的鑒別點[5～6]。（4）嬰幼兒腹部檢查往往不合作，腹部觸診時要根據(jù)患兒有無哭鬧拒按，抵抗檢查的動作推斷有無壓痛。小兒腹肌薄弱，腹肌的緊張程度不足以反映腹膜受刺激的情況，即使闌尾穿孔肌緊張仍可不明顯，尤其是嬰兒。因此，嬰幼兒腹部觸診可以采用下述方法：三層觸診法：淺層觸診主要了解腹部下有無腸型及皮膚過敏，中層檢查主要明確有無壓痛及肌緊張，深層檢查主要了解有無腫物及深壓痛。深層檢查的標(biāo)志是觸及脊柱或腹主動脈及髂動脈波動。對比法分3步進(jìn)行。首先雙手交替觸壓左右下腹，根據(jù)哭鬧程度發(fā)現(xiàn)壓痛，同時憑手感及壓下深度體會肌緊張程度，然后以同樣的方法對比患側(cè)上下腹。第二步放開患兒左手，允其自由活動，醫(yī)生雙手同時壓住左右下腹，任憑患兒以手抵抗，抵抗側(cè)為壓痛部位。第三步以一手重按壓痛部位，另一手觸壓其他部位，如患兒僅抵抗壓痛處按壓之手，則進(jìn)一步確定壓痛部位，并能了解壓痛范圍大小及其他部位有無壓痛。三次檢查法：患兒腹部檢查至少經(jīng)過3次，第1次在就診時，第2次在常規(guī)化驗返回后，第3次在給藥回家前或收住入院前。每次有一定間隔，若3次有1次查體為陰性，則不能稱為固定性，需要繼續(xù)觀察，必要時可用鎮(zhèn)靜劑，使患兒入睡后再檢查。（5）重視輔助檢查。白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞逐漸升高者應(yīng)及早行B超、血清C-反應(yīng)蛋白檢查。有報道稱，C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)較靈敏，可作為小兒急性闌尾炎動態(tài)觀察的指標(biāo)[7]。必要時做腹部CT、腹腔麥?zhǔn)宵c穿刺?？傊杭毙躁@尾炎是兒科最易被誤診的急腹癥之一。小兒內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)從思想上引起高度重視，通過詳細(xì)詢問病史，耐心、細(xì)致、嚴(yán)格、有技巧的體格檢查，必要的輔助檢查，全面分析判斷，盡量減少誤診的發(fā)生。

[1]嚴(yán)志龍，陳其民，吳曄明，等.嬰幼兒闌尾炎的特點分析[J].中華小兒外科雜志，2007,28[1]：51-52.

[2]李光水.小兒急性闌尾炎臨床會診[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（33）：76-77. [3]周界志.小兒闌尾炎誤診31例分析[J].實用診斷與治療雜志，2006,20（2）：151.

[4]紀(jì)世宏.小兒急性闌尾炎臨床診治探索[J].中外醫(yī)療，2009（6）：49.

[5]尼爾遜著，陳榮華譯.尼爾遜兒科學(xué)[M].第15版.西安：世界圖書出版社，1999.

[6]牛玉海.12例異位闌尾炎誤診分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（20）：3274.

[7]王克來，莊巖，徐德奎.C-反應(yīng)蛋白在小兒急性闌尾炎診治中的檢測及臨床意義[J].中華小兒外科雜志，2004,25（2）：129-130.蕢

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