嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者LC手術(shù)風(fēng)險因素的臨床探討

丁海波

（蘭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者LC手術(shù)風(fēng)險因素的臨床探討

丁海波

（蘭州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)風(fēng)險因素。方法 對2005年3月至2011年9月在我院接受常規(guī)LC的58例嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者的治療結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果 LC成功52例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例。術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，其中經(jīng)腹腔引流痊愈1例，經(jīng)超聲介入治療痊愈1例；術(shù)后肺部感染2例，放置腹腔引流管16例；術(shù)后出現(xiàn)腹水10例；切口感染3例；12例輸注血漿蛋白制品。手術(shù)時間平均60～120分鐘，術(shù)中無膽總管損傷?；颊呔?jīng)綜合支持治療痊愈，平均住院時間12天。結(jié)論 嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者行LC是相對安全的，但常規(guī)剝離膽囊床的過程存在一定風(fēng)險。

嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性病變的“金標準”且被廣泛應(yīng)用。受肝功能損害及門靜脈高壓的影響，肝硬化患者LC因可能發(fā)生難以控制的術(shù)中出血和術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥，而成為LC的絕對或相對禁忌證[1～2]。我們通過對接受常規(guī)LC的58例嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者的治療結(jié)果進行回顧性分析，探討了嚴重結(jié)節(jié)性肝硬化患者LC的手術(shù)風(fēng)險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例癥狀性膽囊結(jié)石患者中，男38例，女20例，年齡35～65歲，平均46歲。膽囊結(jié)石和肝硬化的診斷根據(jù)病史及肝功能、超聲、CT等檢查結(jié)果，并結(jié)合術(shù)中腹腔鏡下肝臟典型的結(jié)節(jié)樣改變。本組包括肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化2例。術(shù)前肝功能根據(jù)Child分級:A級41例，B級13例，C級4例。58例患者均為擇期手術(shù)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及X線胸片、腹部超聲檢查，25例患者行食道吞鋇檢查，肝功能Child分級C級患者行CT檢查。對肝功能Child A級患者術(shù)前不做特殊準備，對B級、C級患者，術(shù)前采取保肝、控制腹水、改善凝血機能等治療，糾正肝功能至A級或B級。所有LC均在全麻下按常規(guī)三孔法或四孔法完成。術(shù)后抗感染、止血、支持及對癥治療。

2 結(jié)果

本組中LC手術(shù)成功52例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例。術(shù)中出血6例，經(jīng)壓迫、反復(fù)電凝止血2例，4例因出血難以控制，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；膽漏4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏2例，1例經(jīng)腹腔引流痊愈，1例經(jīng)超聲介入治療痊愈。術(shù)后肺部感染2例，腹腔引流16例，術(shù)后出現(xiàn)腹水10例，切口感染3例，12例輸注血漿、蛋白制品。手術(shù)時間平均60～120分鐘，術(shù)中平均出血（120.5±50.2）ml，術(shù)中無膽總管損傷?；颊呓?jīng)綜合支持治療均痊愈出院，平均住院（10.0±2.6）天。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者膽結(jié)石的發(fā)病率高出正常人2～5倍，可能原因包括:（1）肝硬化時膽汁中未結(jié)合膽紅素水平增高，膽汁酸組分異常，具有成石傾向；（2）肝硬化時，肝臟代謝功能異常，造成膽紅素代謝紊亂；（3）肝硬化時膽囊壁增厚，容量減少，收縮功能不良，膽汁易淤滯沉淀。肝硬化患者由于肝功能受損及門靜脈高壓的影響，切除膽囊具有較高的危險性。

隨著腹腔鏡手術(shù)的普及應(yīng)用，LC已被廣大患者視為小手術(shù)，所以，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥往往不能被患者及其家屬理解，容易引發(fā)糾紛。而探討這類疾病的手術(shù)風(fēng)險因素，對手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有指導(dǎo)意義。

肝硬化早、中期肝體積正常或略大，此期膽囊結(jié)石的治療采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)即可，不會明顯增加手術(shù)的風(fēng)險。而肝硬化后期肝體積縮小、重量減輕，肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，彌漫性地分布于全肝。由于肝細胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成肝硬化結(jié)節(jié)使膽囊床凹凸不平，血管與膽管位置變淺，肝內(nèi)血管系統(tǒng)受到相應(yīng)的破壞和改建，導(dǎo)致肝內(nèi)血管網(wǎng)的減少和異常吻合支的形成，肝動脈與門靜脈形成異常吻合支，故損傷后出血較迅猛。

蔡昌平等[3]對128例肝臟標本進行解剖，發(fā)現(xiàn)膽囊床內(nèi)血管有膽囊動脈深支及分支的占71.1%；肝中靜脈及其屬支占12.5%；肝門靜脈右支及其分支（分主干和分支兩類），主干占39.8%，肝門靜脈右支的分支占14.8%；肝門靜脈左支的分支占2.34%；膽囊靜脈在膽囊附著面有小靜脈與肝中靜脈，肝門靜脈左、右支的分支相連；膽囊床內(nèi)肝管有膽囊下肝管和右副肝管兩類，膽囊下肝管約14.8%；右副肝管約7.0%[4]。劉靜等[5]研究證明，突入膽囊床的肝中靜脈屬支破裂是引起膽囊切除時膽囊床大出血的主要原因。

由于肝硬化患者肝臟正常比例改變，以及肝纖維化使肝臟變硬導(dǎo)致牽引較為困難或因為肝方葉異常增大而影響膽囊三角的暴露和操作[6]，肝硬化合并膽結(jié)石患者LC的風(fēng)險明顯高于普通人[7]。此類患者的膽囊床往往存在擴張迂曲的血管，很容易損傷并引起彌漫性出血，而且很難控制[8]。本組病例中，術(shù)中合并出血6例，膽漏4例，6例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均于剝離膽囊床時發(fā)生，說明常規(guī)LC的風(fēng)險主要在膽囊床的剝離過程中。

肝硬化患者手術(shù)耐受性差，因此，保證手術(shù)的安全性就顯得非常重要。膽囊結(jié)石作為一種良性疾病，手術(shù)的目的是為了切除膽囊，消除癥狀。手術(shù)應(yīng)該盡可能減少并發(fā)癥，降低死亡率。LC是一種微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該避免微創(chuàng)致重創(chuàng)。所以，筆者考慮嚴重肝硬化LC如果能夠保留膽囊床，可以巧妙回避易導(dǎo)致出血、膽漏的主要危險因素，有效降低手術(shù)并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療資源，間接取得良好的經(jīng)濟效益。

[1]Lacy AM，Balaguer C ，Andrade E ，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.Indication or contradiction[J].Surg Endosc，1995，9（4）:407～408.

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[3]蔡昌平，代小思.膽囊床內(nèi)血管的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（5）:451～453.

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[5]劉靜，楊愛國，郭華，等.肝中靜脈屬支與膽囊床關(guān)系的應(yīng)用解剖研究[J].臨床外科雜志，2007，15（7）:449～450.

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[7]陳衛(wèi)彬，譚明揚，吳水來.肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)出血的預(yù)防和處理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12（7）:30～31.

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1671-1246（2012）08-0148-02