輸尿管雙J管置入術(shù)在初期開(kāi)展腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

陳瓊 楊子英 阮夢(mèng)婷 顏林志 胡越 趙宇

隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡目前用于宮頸癌廣泛子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)及早期卵巢癌分期手術(shù)。在開(kāi)展腹腔鏡下婦科手術(shù)的初期，由于術(shù)者腔鏡技術(shù)水平不一且需要使用電能量器械，導(dǎo)致術(shù)中盆腔臟器損傷發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)后輸尿管損傷的發(fā)生率為0.13%～3.8%[1]。而宮頸癌手術(shù)需要切除的組織較多，范圍較廣，因此輸尿管損傷的發(fā)生率達(dá)0.2%～6.0%[2]。輸尿管壁隧道及子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處，是輸尿管最易損傷處。有學(xué)者建議術(shù)前先逆行置雙J管，可作為辨認(rèn)輸尿管的標(biāo)志[3]，有利于手術(shù)時(shí)避開(kāi)輸尿管，切開(kāi)輸尿管隧道，達(dá)到預(yù)防輸尿管損傷、縮短手術(shù)時(shí)間的目的。但也有資料顯示婦科腹腔鏡術(shù)中雙J管的常規(guī)使用會(huì)增加泌尿系統(tǒng)的感染率[4]。因此，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)中是否使用雙J管尚存爭(zhēng)議[5-6]。本文回顧性分析相關(guān)臨床資料，以探討腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)中使用雙J管的可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2016年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的29例子宮頸癌患者為觀察組，術(shù)前均常規(guī)行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管、雙J管置入術(shù)；年齡 32～74（52.21±10.64）歲；臨床分期：Ⅰb期19例，Ⅱa期10例；宮頸鱗癌23例，腺癌6例；所有患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中21例同時(shí)行兩側(cè)附件切除術(shù)，6例同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)；1例患者術(shù)前合并尿路感染，經(jīng)治療復(fù)查尿培養(yǎng)陰性再行手術(shù)。選擇同期在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行開(kāi)腹手術(shù)的30例子宮頸癌患者為對(duì)照組；年齡 29～65（48.93±9.95）歲；臨床分期：Ⅰb 期 26例，Ⅱa期4例；宮頸鱗癌23例，腺癌5例，腺鱗癌2例；所有患者行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中22例同時(shí)行兩側(cè)附件切除術(shù)，2例同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)；1例患者合并慢性闌尾炎，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：患者氣管插管全麻后，取改良膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，找到左側(cè)輸尿管開(kāi)口，插入6號(hào)雙J管，插入深度約25cm；同法插入右側(cè)雙J管，置管成功后，留置導(dǎo)尿管。再行腹腔鏡手術(shù)。首先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，暴露髂外、髂內(nèi)動(dòng)靜脈及輸尿管，依次清掃髂總、髂外、腹股溝、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)；再轉(zhuǎn)為廣泛子宮切除術(shù)，打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道上1/3處，打開(kāi)子宮直腸陷凹，分離直腸陰道間隙，深約4cm，在子宮動(dòng)脈起始部電凝切斷子宮動(dòng)脈，打開(kāi)輸尿管隧道前葉，下推輸尿管，在距離宮頸3cm處離斷兩側(cè)主韌帶，在陰道穹隆下3cm處環(huán)形切開(kāi)陰道，游離子宮，經(jīng)陰道取出子宮及淋巴結(jié)組織，再連續(xù)縫合陰道殘端。手術(shù)過(guò)程中，因雙J管的存在，輸尿管走形暴露明顯，在離斷主韌帶及宮旁組織時(shí)避開(kāi)了輸尿管，避免了術(shù)中機(jī)械及熱損傷。術(shù)后留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)期開(kāi)放，術(shù)后3、7d作尿培養(yǎng)；術(shù)后2個(gè)月在膀胱鏡下拔出雙J管。術(shù)后給予患者兩聯(lián)抗菌素（頭孢類+硝基咪唑類）預(yù)防感染治療，3d尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性則繼續(xù)使用1周，陰性則停藥觀察。術(shù)后用碘伏消毒會(huì)陰部2次/d，術(shù)后第7天夾閉尿管定期開(kāi)放進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。術(shù)后2個(gè)月拔除尿管。（2）對(duì)照組：患者氣管插管全麻后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行傳統(tǒng)開(kāi)腹廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順序及步驟同觀察組，由于術(shù)者雙手直接觸碰腹腔內(nèi)組織，可較清晰地辨認(rèn)輸尿管，以避免損傷，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后尿管留置時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率等。尿管拔除后排尿困難或測(cè)殘余尿量＞100ml為尿潴留；中段尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)＞105個(gè)/ml為尿路感染[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組患者術(shù)前雙J管均一次性置入成功，過(guò)程順利；雙J管置入后可見(jiàn)導(dǎo)尿管少許血性尿，患者偶有主訴腰背部不適感。兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生輸尿管損傷。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間、尿潴留發(fā)生率以及術(shù)后3、7d尿路感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月尿路感染發(fā)生率，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。所有患者出院前復(fù)查尿培養(yǎng)均為陰性。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)成為早期宮頸癌根治手術(shù)、子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的首選術(shù)式[6]。有資料顯示，婦科惡性腫瘤施行腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)[8]。因婦科惡性腫瘤手術(shù)時(shí)切除宮旁組織范圍較廣，且腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者雙手無(wú)法直接觸碰盆腔臟器，無(wú)法清晰辨認(rèn)輸尿管走向，再加上腹腔鏡手術(shù)術(shù)中能量器械的使用，可能造成熱損傷，因此術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率明顯增加。然而，輸尿管損傷在術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，易延誤診斷和治療，導(dǎo)致輸尿管梗阻和腎功能不可逆損傷[9]，給患者帶來(lái)極大的痛苦及心理負(fù)擔(dān)。婦科腹腔鏡手術(shù)前放置雙J管可避免輸尿管損傷，輕度的輸尿管損傷也可通過(guò)長(zhǎng)期插管自行愈合[10]。Quinlan等[11]、王健等[12]研究證實(shí)預(yù)防性放置輸尿管導(dǎo)管可防止腹腔鏡下婦科手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷。

本研究觀察組患者均一次性置管成功，過(guò)程順利，插管過(guò)程中患者無(wú)明顯不適。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。在開(kāi)展腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)初期，由于術(shù)者技術(shù)水平差異、盆腔解剖結(jié)構(gòu)因素、術(shù)中使用電能量器械等，因此術(shù)中輸尿管損傷率相應(yīng)增加[2]。本研究觀察組術(shù)前均常規(guī)放置雙J管，有利于術(shù)者在術(shù)中清晰辨認(rèn)并避開(kāi)輸尿管，且方便夾持并遠(yuǎn)離電外科器械以免熱損傷發(fā)生。有研究認(rèn)為在開(kāi)展腔鏡初期，術(shù)前放置雙J管可減輕術(shù)者術(shù)中的精神壓力，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。而本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量觀察組少于對(duì)照組。此外，兩組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間、尿潴留發(fā)生率差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為留置雙J管并不影響膀胱功能。短期內(nèi)兩組患者尿路感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著留置尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，尿路感染發(fā)生率相應(yīng)增加，觀察組明顯高于對(duì)照組。相關(guān)研究證實(shí)長(zhǎng)期留置雙J管會(huì)引起雙J管附壁結(jié)石形成、尿路感染，部分患者可能出現(xiàn)雙J管斷裂移位等，臨床處理較為困難[13]。本研究觀察組中有1例患者術(shù)后2個(gè)月拔除雙J管時(shí)，膀胱鏡下可見(jiàn)大量附壁結(jié)石，拔管過(guò)程中出現(xiàn)雙J管斷裂，拔管困難。王冬彪等[14]認(rèn)為雙J管置入體內(nèi)后形成的生物膜不僅參與了管周附壁結(jié)石的形成，也為細(xì)菌的滋生提供庇護(hù)，因此會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率。El-Faqih等[15]對(duì)從患者體內(nèi)取出的雙J管進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)留置12周者的附壁結(jié)石形成率為76.3%。熊星等[16]認(rèn)為雙J管長(zhǎng)時(shí)間存于人體內(nèi)，有利于有機(jī)質(zhì)的黏附，而有機(jī)質(zhì)、水腫的輸尿管黏膜是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此長(zhǎng)期滯留雙J管會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率。

綜上所述，在開(kāi)展腹腔鏡下廣泛子宮切除手術(shù)初期，為避免術(shù)中輸尿管損傷，術(shù)前常規(guī)行雙J管置入是可行的，這有利于提高對(duì)輸尿管的辨識(shí)，有效避免術(shù)中輸尿管的損傷，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值，但要警惕留置雙J管引起的術(shù)后持續(xù)尿路感染。

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