糖耐量減低中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展*

趙進(jìn)東，方朝暉

（1.安徽中醫(yī)學(xué)院，合肥 230031；2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，合肥 230038）

糖耐量減低（IGT）是介于正常血糖與糖尿病之間的一種糖代謝異常，是糖尿病的前期階段，不僅2型糖尿病存在IGT階段,部分1型糖尿病也有這個(gè)階段。此階段主要以餐后血糖升高為主，其病理生理機(jī)制主要是由于第二時(shí)相胰島素分泌降低和外周骨骼肌胰島素抵抗。有資料顯示國內(nèi)IGT的患病率高達(dá)4.76%,每年約有8.2%～11.6%的IGT轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿1]。有報(bào)道顯示IGT患者是心、腦血管疾病發(fā)生的高危因素，易出現(xiàn)大血管和微血管病變[2-3]。其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)已達(dá)到糖尿病患者的1/3，如患冠心病、高血壓、腦中風(fēng)、肢體動脈硬化、眼底病變、腎病等危害。同時(shí)可增加患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

中醫(yī)藥干預(yù)IGT屬于中醫(yī)學(xué)“治未病”理論的范疇，其優(yōu)勢在于“未病先防、既病防變”和“整體調(diào)節(jié)、辨證論治”[5]。近年來，眾多醫(yī)家充分發(fā)掘中醫(yī)學(xué)瑰寶，運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)IGT，都取得了一定的成果，現(xiàn)就IGT病因病機(jī)進(jìn)行歸納總結(jié)，綜述如下。

1 糖尿病前期的中醫(yī)病名

《素問·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！泵鞔_指出脾癉的病因?yàn)槎嗍掣拭婪屎裰?，五谷之氣過盛溢出，典型表現(xiàn)為口甘（即口中甜膩）、肥胖、痞悶,預(yù)后由于長期嗜食甘美，形體肥胖，脾胃蘊(yùn)熱、內(nèi)聚陳氣，阻滯氣機(jī)，不給予干預(yù)進(jìn)一步發(fā)展則為消渴。由此可見“脾癉”的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病前期臨床特征相似?？梢哉f，“脾癉”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病前期[6-7]。

2 糖尿病前期的病因

2.1 稟賦不足 《靈樞·五變》提出：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本臟》認(rèn)為：“五臟脆則善病消癉。”由五臟的生理病理可知腎為先天之本，脾為后天之本，柔弱和脆弱者當(dāng)指脾虛和腎虛，這當(dāng)是糖尿病前期發(fā)生的重要內(nèi)在因素。

2.2 飲食失節(jié) 《素問·奇病論》謂：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中說：“三消之疾，皆因飲食服餌失節(jié)……或因久嗜咸物，恣食炙煿，飲食過度?！币陨详U述過食肥甘厚味、咸物燒烤，飲食過量，脾運(yùn)化失司，最后發(fā)展成為消渴病。唐朝孫思邈《千金方·消渴》認(rèn)為嗜酒之人“三觴之后，制不由己，飲噉無度……積年長夜……遂使三焦猛熱，五臟干燥”。表明長期大量酗酒可以導(dǎo)致消渴的發(fā)生。趙昱等[8]認(rèn)為由過食和少動形成食郁，食郁傷脾則生濕生痰，阻于中焦，運(yùn)化失常，精微不化，而消渴證現(xiàn)。

2.3 情志失調(diào) 《儒門事親·河間三消論》言：“消渴者……或耗亂精神，過違其度?！薄杜R證指南醫(yī)案》中說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！碧崾厩橹臼д{(diào)，五志過極，氣郁化火是消渴病的重要原因之一。

3 糖尿病前期病機(jī)

3.1 脾虛 《靈樞·本臟》云：“脾脆，善病消渴?！眳巧顫齕9]認(rèn)為IGT的病理特點(diǎn)是人體對糖的利用和耐受性的降低，認(rèn)為人體飲食能量的轉(zhuǎn)化必須依附于脾氣的運(yùn)化，只有脾氣的健運(yùn)，才能輸布?xì)庋⒂谌?，若脾虛不運(yùn)，升清降濁失司，導(dǎo)致水谷精微雍滯化濁而成IGT。劉得華[10]認(rèn)為IGT的發(fā)生與飲食關(guān)系密切，脾胃運(yùn)化功能受損，導(dǎo)致脾氣不能散精，留滯不化，故而引起血糖升高。瞿聯(lián)霞[11]認(rèn)為IGT多以肥胖及老年人多見，脾腎兩虛，臟腑功能減退，水谷精微不化，痰癖等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積而成IGT。李進(jìn)龍[12]認(rèn)為IGT的中醫(yī)根本病因病機(jī)是脾虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)。馬立華[13]從內(nèi)因、外因、后天因素三方面總結(jié)出其病機(jī)：脾氣郁遏與脾虛內(nèi)熱，一虛一實(shí)，虛實(shí)夾雜共同導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，郁久化熱，形成脾癉。

3.2 陰虛燥熱 呂仁和[14]認(rèn)為IGT階段的主要病機(jī)為陰虛，形成陰虛的原因，主要是稟賦有虧、貪食甘美、五志化火灼傷陰液，陰液虧損，不能制約陽氣，而生內(nèi)熱，虛熱進(jìn)一步灼傷陰液。如此，陰虛而熱愈熾，熱熾而陰愈虛，導(dǎo)致“脾癉”的發(fā)生。段萍等[15]認(rèn)為素體陰虧或缺乏運(yùn)動，內(nèi)生燥熱導(dǎo)致IGT。陳濟(jì)民[16]認(rèn)為IGT屬中醫(yī)“消渴病”范疇，主要由于素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)或情志失調(diào)而致，主張用玉液湯養(yǎng)陰清熱，改善胰島B細(xì)胞的功能，降低血糖。李翠萍等[17]認(rèn)為消渴病前期的主要病機(jī)特點(diǎn)是陰虛，但尚未化熱，故無典型消渴病表現(xiàn)。

3.3 肝郁 《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷。”《金匱要略·消渴病篇》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心……”皆指出消渴與肝有關(guān)。仝小林等[18]認(rèn)為情志不節(jié)，卒然暴怒形成肝郁，氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，氣血津液運(yùn)行輸布紊亂，不能上輸體蓋，中以轉(zhuǎn)輸，使精微郁于血中或隨清氣下泄，此時(shí)血糖可有輕度升高。劉志偉等[19]以疏肝理氣為法擬方（柴胡、香附、當(dāng)歸、白芍等）對120例IGT患者進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果顯示該方可明顯改善IGT患者胰島素敏感性。王德惠等[20]除強(qiáng)調(diào)肺脾腎功能失調(diào)外，更強(qiáng)調(diào)肝的功能失調(diào)在IGT發(fā)病中的重要作用。梅陽生[21]認(rèn)為糖調(diào)節(jié)受損的病理機(jī)制多由肝氣郁結(jié)發(fā)展而來,故治療應(yīng)從肝入手,調(diào)暢情志。

3.4 氣陰兩虛 姚政等[22]認(rèn)為糖尿病前期病機(jī)以氣陰兩虛為主，氣虛化生無權(quán)，精微無以輸布，陰虛無以滋養(yǎng)，而出現(xiàn)各種臨床癥狀。楊濱等[23]認(rèn)為IGT發(fā)病機(jī)制多為陰虛燥熱，熱盛陰傷，氣隨陰耗，而致氣陰不足，患者多表現(xiàn)為口干咽燥，神疲乏力，心煩易怒等。孟風(fēng)仙[24]認(rèn)為IGT患者多在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，復(fù)因飲食不節(jié)，嗜食肥膩無度，久則脾胃因之損傷，運(yùn)化無力，阻礙代謝，損傷β細(xì)胞功能，產(chǎn)生高血糖癥，誘發(fā)IGT的產(chǎn)生。

3.5 痰瘀內(nèi)阻 袁婉麗[25]認(rèn)為IGT病機(jī)為痰濕內(nèi)生阻遏氣機(jī)，脾氣虛弱，升降失司，清濁難分。膽氣郁遏，脾失健運(yùn)，精微不能傳輸，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，癖脂阻礙氣機(jī)，代謝紊亂。楊霞等[26]認(rèn)為痰濕內(nèi)聚日久，可聚血成瘀，使痰瘀相兼為病，形成脾癉。隨子云等[27]用黃連溫膽湯對95例IGT患者進(jìn)行干預(yù)觀察，干預(yù)組發(fā)展為糖尿?。―M）者為5.26，轉(zhuǎn)為糖耐量正常組（NGT）者52.36，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，黃連溫膽湯有助于IGT逆轉(zhuǎn)為NGT。曹紅霞等[28]用中匯糖脈康干預(yù)痰濁內(nèi)蘊(yùn)、痞滿不暢證IGT患者葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）餐后2 h血糖（2 h PG）在治療6周后有明顯的下降趨勢，治療12周后基本達(dá)到了正常值水平。

3.6 其他 《靈樞·五變》曰：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……氣轉(zhuǎn)為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭J(rèn)為心火盛則可致消渴。因此蔣兆定等[29]認(rèn)為心火熾盛是消渴發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》中言：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！闭f明腎與消渴的發(fā)病有一定的關(guān)系，潘善余[30]認(rèn)為消渴發(fā)病與腎虛有關(guān)。安淑華[31]通過臨床觀察，認(rèn)為IGT的發(fā)病與肺、脾、腎三臟津液輸布失調(diào)有關(guān)，尤以腎虛無以氣化為主。莊麗萍等[32]認(rèn)為其中醫(yī)病機(jī)是在脾腎虧虛、肝失疏泄的基礎(chǔ)上產(chǎn)生濕熱、痰瘀、氣滯等病理因素，脾腎虧虛為本，肝郁為始動因素，濕熱、痰瘀等為標(biāo)，標(biāo)本并存、虛實(shí)夾雜為其特點(diǎn)。

4 討論

糖尿病及其慢性并發(fā)癥不僅給社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也大大降低了人們的生活質(zhì)量,因此將2型糖尿病的防治落實(shí)在IGT[33]階段，降低糖尿病發(fā)生率,具有十分重要的社會意義。

目前中醫(yī)對IGT的病因病機(jī)研究多為一家之說，尚未形成共識，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病從病因、臨床表現(xiàn)可以看出脾虛為本，日久累及陰血，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛燥熱，濕熱、痰瘀、氣滯貫穿于疾病的發(fā)展始終，虛實(shí)夾雜為其特點(diǎn)。

中藥具有全方位、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，能通過整體調(diào)節(jié)，平衡陰陽來改善血糖失衡的內(nèi)環(huán)境，使高血糖恢復(fù)到正常水平[34]。

中藥干預(yù)IGT之所以能夠起到良好的療效，從其病因病機(jī)認(rèn)識仍是研究中的一個(gè)熱點(diǎn)，筆者應(yīng)當(dāng)對IGT的四診資料加以收集整理，客觀分析其癥狀、體征的分布規(guī)律，掌握IGT病因病機(jī)變化的規(guī)律，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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