晁恩祥個體化治療肺間質(zhì)纖維化的思路與經(jīng)驗(yàn)

陳 燕，王辛秋，晁恩祥

（中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科，北京 100029）

肺間質(zhì)纖維化患者在臨床日益增多，在臨證診療過程中，晁恩祥教授重視本病的西醫(yī)診斷和研究新進(jìn)展，通過收集大量的患者詳盡診療資料，認(rèn)真觀察其演變，運(yùn)用中醫(yī)整體觀念和辨證論治兩大特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的個體化治療，患者治療前后的明顯改變給筆者留下了深刻的印象。

1 個體化治療思路源于臨證發(fā)現(xiàn)

1）由于肺間質(zhì)纖維化發(fā)病及診療中仍存在許多未解之謎，因而，對于彌漫性間質(zhì)性肺疾病的不斷學(xué)習(xí)和了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的新進(jìn)展，是晁恩祥教授經(jīng)常要求我們不斷學(xué)習(xí)和認(rèn)識的一項(xiàng)作業(yè)。隨著研究的進(jìn)展，對于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化——目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍難以解決的疑難重癥，晁恩祥教授認(rèn)為，通過多年的臨床實(shí)踐和研究，中醫(yī)學(xué)在治療本病方面有著很大的優(yōu)勢和潛力，需要同道共同努力。他指出，肺間質(zhì)纖維化一旦形成，其治愈難度很大，但中醫(yī)療法不同。目前西醫(yī)激素、抗炎、免疫抑制劑、手術(shù)換肺等治療方法，作用有限或不良反應(yīng)較大等因素，一般患者依從性較差，對于患者的生存質(zhì)量和臨床癥狀的改善沒有起到較好的療效。從筆者臨床大量救治的肺纖維化患者治療情況來看，中醫(yī)藥個體化治療在改善患者的生存質(zhì)量和臨床癥狀方面療效比較顯著。

2）肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病因素眾多，有已知病因的，也有未明原因的，但對于它們的診斷，目前以胸部計算機(jī)斷層掃描（CT）、肺功能等改變作為主要的診斷依據(jù)。而作為金指標(biāo)的組織病理學(xué)檢查，目前在診治中仍被大多數(shù)患者拒絕，因此患者就診時詳盡的病史資料、外院檢查資料、體征、本院補(bǔ)充的相關(guān)檢查資料，尤其是胸部CT和肺功能、血?dú)夥治鍪悄壳霸\治此疾病時不可或缺的基礎(chǔ)檢查指標(biāo)。另外，在治療的患者中，咳嗽、干咳、咯痰、氣短、動喘甚則氣道敏感，結(jié)締組織病相關(guān)癥狀和資料在問診中又被進(jìn)一步細(xì)化分析。激素是否使用或使用方法、定期復(fù)查對比情況，復(fù)診時各癥狀、體征、生存質(zhì)量的動態(tài)變化，甚或平素的治療和心理指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、預(yù)防感染也是重要的工作環(huán)節(jié)，在這些詳細(xì)的信息中，捕捉每位患者的個案特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床用藥。

3）晁恩祥教授認(rèn)為，認(rèn)識肺間質(zhì)病變很重要，因?yàn)樗嵌喾N情況的總稱，原因很多，辦法不多，診斷存在難度，但中醫(yī)整體觀念分析病癥也能拿出有效的治療方藥，是值得繼續(xù)積累，努力開拓的領(lǐng)域，既然西醫(yī)辦法同樣不多，那么從中醫(yī)方面去發(fā)掘鉆研也是一種責(zé)任。

臨床接診患者中，最常見的幾種情況有：1）間質(zhì)性肺炎伴或不伴肺間質(zhì)纖維化：以咳為重，或以氣短為主，痰色痰量，激素治療情況，有無明確發(fā)病原因等。2）肺間質(zhì)纖維化遷延日久，輾轉(zhuǎn)治療無效，肺損毀嚴(yán)重，臨床癥狀明顯，生存質(zhì)量差，抱著“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的心態(tài)來求診。3）由慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)展而來，肺受損一般也較嚴(yán)重。4）由間質(zhì)性肺炎→肺間質(zhì)纖維化→咳喘劇→伴隨氣道高反應(yīng)性→生存質(zhì)量差。5）結(jié)締組織病伴發(fā)肺間質(zhì)纖維化，原發(fā)及繼發(fā)病癥狀均典型，或已使用激素治療仍無效。6）部分曾經(jīng)多次通過影像學(xué)檢查表現(xiàn)為肺纖維化的患者，通過中醫(yī)藥治療恢復(fù)痊愈者，修正診斷間質(zhì)性肺炎。7）其他疾病伴有局限性肺纖維化，如1例哮喘患者胸部CT可見局部纖維化表現(xiàn)等。由此看出肺間質(zhì)纖維化確實(shí)不同于其他疾病，從發(fā)病到臨床千變?nèi)f化，多種多樣，不分男女老幼，雖有不同情況的分類卻無固定模式，且本病為異質(zhì)性疾病，因而在抓共性的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)個體化治療是晁恩祥教授臨床實(shí)踐中的獨(dú)特見解，這也正應(yīng)驗(yàn)了中醫(yī)理論的兩大特點(diǎn)。

2 肺間質(zhì)纖維化的個體化治療

通過分析隨師臨證診療的數(shù)十例肺間質(zhì)纖維化患者病案，總結(jié)發(fā)現(xiàn)，晁恩祥教授在本病的診治中，有其共性，如益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)肺腎，納氣平喘，活血化瘀為治療大法；常用太子參、麥門冬、五味子、黃精、百合等益氣養(yǎng)陰，紫菀、杏仁、山茱萸、巴戟天、枸杞子等調(diào)補(bǔ)肺腎，五味子、山茱萸、地龍等納氣平喘，丹參、赤芍等活血化瘀。遵循急則治標(biāo)、緩則治本的原則。具體對每一例患者，卻以個體化治療為主，不固定方劑方藥，具體分析其發(fā)病的原因、臨床表現(xiàn)，標(biāo)本兼治，把握火候分寸，治法有所取舍加減，使得中醫(yī)藥在改善肺纖維化患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量方面突顯出良效。舉例如下。

2.1 肺間質(zhì)纖維化并氣道高反應(yīng)性患者 此類患者臨床表現(xiàn)的咳嗽氣急，動則喘息，遇冷空氣、異味則劇咳不止為特點(diǎn)?；颊咔笤\時多已輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院，各醫(yī)院胸部CT結(jié)果均明確“肺間質(zhì)纖維化”，間斷合并間質(zhì)性炎癥，反復(fù)抗炎平喘甚或激素治療無效，逐漸加重甚或喪失自理能力，個別患者自覺痛苦不堪，已喪失生存的信念。晁恩祥教授在治療此類患者時認(rèn)為，久病致患者肺腎俱虛。衛(wèi)外不固，風(fēng)邪為患，致氣道攣急，氣道敏感，屬虛實(shí)夾雜，當(dāng)標(biāo)本兼治。風(fēng)盛攣急咳嗽頻劇，“急則治其標(biāo)”當(dāng)先予疏風(fēng)宣肺，止咳緩急之法，使氣道敏感性下降，同時宣肺化痰或清肺化痰控制因感染所致的咳、痰、喘癥狀，然后“緩則治其本”，調(diào)理肺腎，益氣養(yǎng)陰，扶正固本，效果明顯，而標(biāo)本治療不絕對分離，標(biāo)本同治但要控制權(quán)重。

案例1 患者男性，60歲。2006年3月21日初診。主訴間斷咳嗽5～6 a，加重伴氣短2 a余，2003年12月，在中國醫(yī)科大學(xué)二院住院，診為“間質(zhì)性肺炎”治療1個月好轉(zhuǎn)，后間斷咳嗽，痰不多，上樓氣短，未用激素，服中藥及抗炎治療。2005年4月201醫(yī)院胸部CT示：慢性支氣管炎合并感染，肺間質(zhì)纖維化。2006年2月在當(dāng)?shù)匦夭緾T示：肺間質(zhì)纖維化合并感染?，F(xiàn)頻頻陣發(fā)干咳，咯吐白色黏痰，不易咯出，黏于咽部，上3樓即喘促，對冷空氣、油煙敏感，言多咳嗽，咽干癢，易感冒，后背發(fā)涼，情緒波動亦咳嗽，常因活動、情緒波動等病情加重。生活質(zhì)量較差。納可，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔白中后部厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲。脈沉細(xì)，無杵狀指。診其為：肺腎氣虛，氣滯血瘀之肺痿。此為患者年事已高，臟腑漸衰，復(fù)感外邪，致咳嗽纏綿不愈，病機(jī)轉(zhuǎn)化由氣及血，由肺及腎，肺腎兩虛，氣血不充，絡(luò)虛不榮，絡(luò)虛則痿?？倢俜文I氣虛，氣滯血瘀之證。治法：調(diào)理肺腎，降氣活血。處方：紫菀15 g，杏仁10 g，炙枇杷葉10 g，炙麻黃 8 g，蘇葉 10 g，蘇子 10 g，地龍 10 g，蟬蛻 8 g，五味子 10 g，山茱萸 10 g，麥門冬 15 g，沙參15 g，枸杞子 10 g，巴戟天 10 g，赤芍 10 g，香附 10 g。

復(fù)診：服藥7劑后，咳嗽減輕，每日午后2～3點(diǎn)感胸部憋悶，咯吐少量白痰，質(zhì)黏難咯，咽干癢，登樓梯3層而喘息，氣不接續(xù)。2006年3月22日查肺功能：小氣道通氣障礙。激發(fā)試驗(yàn)：陽性（抵抗上升開始時最小濃度為195 μg/mL）。血?dú)夥治觯簆H：7.39，動脈血氧分壓（PO2）：85.6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：44.7 mmHg。胸悶因于胸中壅滯之氣，致病之由，因于肝也。激發(fā)試驗(yàn)陽性，提示同時伴有氣道高反應(yīng)，故當(dāng)疏風(fēng)理肝，肺氣自清。動喘因肺腎氣虛，咽干可知?dú)怅庪p虧，故金水相生之法調(diào)補(bǔ)。治以疏風(fēng)宣肺、止咳利咽、育陰潤肺。處方：紫菀15 g，杏仁10 g，炙枇杷葉 10 g，炙麻黃 8 g，蘇葉 10 g，蘇子 10 g，地龍10g，蟬蛻 8g，五味子 10g，山茱萸 10g，麥門冬 15 g，沙參 15 g，白芍 10 g，巴戟天 10 g，淫羊藿 10 g。

上方調(diào)服48劑，咳、痰、喘、氣道敏感等癥基本緩解，病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查激發(fā)試驗(yàn)：陽性（抵抗上升開始時最小濃度為1563 μg/mL），較前明顯改善。隨訪至今咳痰、喘憋均未再復(fù)發(fā)。

按：肺痿之病，多有外感致反復(fù)加重，既有外邪，又有內(nèi)傷，權(quán)衡輕重，可祛邪扶正同時進(jìn)行。本例肺間質(zhì)纖維化伴氣道高反應(yīng)性的肺痿患者，臨床表現(xiàn)的陣咳、咽癢、氣道敏感等癥狀，具有典型的風(fēng)邪為患的特點(diǎn)，檢查氣道高反應(yīng)性陽性，從風(fēng)論治，因而宜疏風(fēng)宣肺、調(diào)補(bǔ)肺腎、降氣活血同施療效顯著。同時，復(fù)查氣道激發(fā)試驗(yàn)顯示，中藥疏風(fēng)宣肺法確有明顯改善氣道高反應(yīng)性的作用。

2.2 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化 此類患者多患慢性支氣管炎多年，發(fā)現(xiàn)肺氣腫數(shù)年或數(shù)十年，常年咳嗽、咳痰，秋冬季節(jié)易發(fā)，逐漸加重，發(fā)作次數(shù)及程度均增加。隨著阻塞性病變的形成，在咳、痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣短、喘息、動喘明顯，外感引發(fā)合并感染時，臨床癥狀及體征較重，常需住院輸液治療，部分患者在此基礎(chǔ)上形成肺間質(zhì)纖維化。

案例2 患者男性，76歲。主因反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘憋20余年，加重2個月于2004年3月19日初診?；颊呗源⑿灾夤苎撞∈?0 a，合并肺氣腫、肺心病20余年。2個月前咳喘加劇伴發(fā)熱，服用抗生素及感冒藥物治療無效，肺功能檢查示：限制性通氣障礙，彌散功能下降。胸部CT示：雙肺彌漫網(wǎng)格狀陰影，縱隔淋巴結(jié)腫大，雙肺間質(zhì)纖維化，間質(zhì)性炎癥。血?dú)夥治觯篜CO2：35 mmHg，PO2：63 mmHg。給予抗生素及每日30 mg潑尼松治療2周后稍好轉(zhuǎn)，但仍咳嗽陣作，夜不能臥，重度氣短氣喘，就診時喘憋氣促嚴(yán)重，需休息10余分鐘方能言語，精神不振，稍動即需家人扶持。動則喘甚不堪，有少量白痰，不易咯出，不欲飲食。舌質(zhì)紅苔白，脈沉弦。杵狀指已形成。既往高血壓病史50a，現(xiàn)服用長效心痛定1片，每日1次，血壓平穩(wěn)。診斷為雙肺間質(zhì)纖維化。證屬肺氣失宣，腎不納氣，治宜調(diào)補(bǔ)肺腎、降氣平喘。方藥：炙枇杷葉 10 g，紫菀 15 g，杏仁 10 g，蘇子 10 g，蘇葉10 g，前胡 10 g，五味子 10 g，山茱萸 10 g，枸杞子10 g，女貞子 15 g，菟絲子 10 g，黃芩 10 g，魚腥草 25 g，麥門冬 25 g，地龍 10 g，蟬蛻 10 g，百部10 g，14劑水煎服。二診：藥后咳嗽明顯減輕，晨起咯痰量多，現(xiàn)以憋氣為主，動則喘甚，胸憋吸氧后能緩解，大便稍稀，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦，上方去百部、黃芩、菟絲子，加黃連8 g，黨參10 g，服14劑。其后依病情變化每2周調(diào)方1次，六診時患者已精神好，喘憋癥狀繼續(xù)減輕，爬樓兩層后氣短明顯，咯少量灰白色黏痰，舌淡苔薄黃。繼以養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)腎納氣為法長期中藥調(diào)服，隨訪服藥4個月時精神佳，無咳嗽，晨起咯很少量白黏痰，易咯出，能做少量家務(wù)勞動，間斷郊游或游泳，每次能游泳200米而不發(fā)生喘憋。服藥1年肺功能改善，血?dú)夥治稣＃?006年12月復(fù)查肺功能示：彌散功能恢復(fù)正常。復(fù)查胸部CT逐年改善，3 a時較前有明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)患者82歲，無明顯不適癥狀，生活自理，目前仍堅(jiān)持中藥調(diào)治。

按：該患者為COPD合并肺間質(zhì)纖維化，因外感引發(fā)，明確診斷后予激素治療稍好轉(zhuǎn)，但生活質(zhì)量極差，經(jīng)中藥調(diào)治，患者平時已狀如常人，胸部CT較前改善，療效顯著。本病為慢性虛損性疾患，治療難度大，時間長，需要與患者及家屬溝通交流，鼓勵患者堅(jiān)持配合中藥治療，避免操之過急，預(yù)防感冒，在逐漸好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，配合適度的鍛煉，改善肺功能，從而達(dá)到減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，有效防止病情的進(jìn)一步發(fā)展的目的。

2.3 間質(zhì)性肺炎

案例3 患者男性，61歲，2006年3月17日初診。主因活動后氣喘3個月就診?；颊叻裾J(rèn)慢性咳嗽病史，不咳，無痰，可走平路，上二層樓后喘。在天津多家醫(yī)院經(jīng)胸部CT診為：雙肺間質(zhì)病變，肺間質(zhì)纖維化。支氣管鏡示：慢性支氣管炎。肺功能：VC：76%，F(xiàn)EV1：73%。超聲心動：左室舒張功能減低，左室高側(cè)壁階段性運(yùn)動異常，主動脈硬化，升主動脈增寬。時心慌，食欲可，大便正常。舌質(zhì)尖紅，舌苔白，脈弦。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及爆裂樣啰音。查血?dú)夥治觯簆H：7.379，PCO2：42.4 mmHg，PO2：84.4 mmHg。診為雙肺間質(zhì)病變，中醫(yī)辨證為肺腎氣虛，痰濁阻肺。法用調(diào)理肺腎、化痰止咳納氣。處方：杏仁 10 g，紫菀 15 g，蘇子 10 g，蘇葉 10 g，蟬蛻 8 g，地龍 10 g，炙枇杷葉 10 g，丹參 10 g，山茱萸 10 g，巴戟天 10 g，淫羊藿 10 g，金蕎麥 15 g，黃芩 10 g，太子參 15 g，前胡 10 g，五味子 10 g，枸杞子 10 g。

復(fù)診：患者訴服藥后活動后氣喘減輕，咳嗽咯吐少量白痰，咽癢，食欲可，口不渴，大便時溏。舌質(zhì)尖紅，舌苔黃，脈弦略數(shù)。大法不變，便溏當(dāng)為患者脾陽素虛，故去枸杞子之滋膩，黃芩之苦寒，加干姜溫補(bǔ)脾陽，黃連厚腸止瀉。其后病情平穩(wěn),以補(bǔ)為主，調(diào)補(bǔ)肺腎。至5月，患者活動后氣喘明顯減輕，上二層樓可耐受，輕咳嗽，少痰，時胸悶，持續(xù)1 min可自行緩解。繼續(xù)辨證調(diào)服中藥月余，患者已無臨床癥狀，7月6日復(fù)查胸部CT平掃未見明顯異常。肺功能大致正常。

按：本案外院診斷肺纖維化，動喘為其主要表現(xiàn)，辨證虛責(zé)肺腎，關(guān)乎于脾，治以調(diào)補(bǔ)肺腎為主,佐以健脾化痰，選用溫、潤平和之藥，如山茱萸、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、太子參等；若有瘀血表現(xiàn)，再佐以化瘀為法，經(jīng)治痊愈，反思病案，考慮該患者診斷當(dāng)為間質(zhì)性肺炎。

2.4 肺間質(zhì)纖維化因反復(fù)外感加重 肺纖維化患者，動喘不已且反復(fù)外感加重病情屬實(shí)虛夾雜者，當(dāng)祛邪扶正，調(diào)理肺腎，確有良效。

案例4 患者男性，59歲。2006年2月17日初診?；颊呋顒雍蟠? a余，常因反復(fù)外感而加重。自2004年12月始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，靜脈滴注抗生素則熱退。2005年3月再次發(fā)熱抗生素?zé)o效，持續(xù)發(fā)熱住院靜脈滴注口服激素10 d后熱退，夜間憋氣，活動后喘，不咳，咯少量膿痰，住院1個月診斷為間質(zhì)性肺病，特發(fā)性肺纖維化，肺部感染。出院后口服潑尼松30 mg，逐漸減量至7.5 mg，就診時活動后喘息明顯，極易感冒，咳咯黃膿痰，每日1～2口，可登樓4層，偶憋氣。查體神疲，面色如常。雙肺可聞及呼氣末爆裂音。舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚，脈弦。診為肺痿：肺腎氣虛，痰熱內(nèi)阻證（肺纖維化）。治當(dāng)攻補(bǔ)兼施。擬調(diào)補(bǔ)肺腎，清熱化痰為治。方藥：紫菀15 g，杏仁10g，蘇子 10 g，蘇葉 10 g，前胡 10 g，炙枇杷葉 10 g，地龍 10 g，蟬蛻 8 g，五味子 10 g，金蕎麥 15 g，黃芩10 g，山茱萸 15g，枸杞子 10 g，丹參 10 g，佩蘭 10 g，薏苡仁15 g，水煎服，每日1劑。

服用22劑藥后，咳大減，痰色由黃轉(zhuǎn)灰，繼以理肺化痰，佐以固表斂汗，方用紫菀15 g，杏仁10 g，蘇子 10 g，蘇葉 10 g，前胡 10 g，浮小麥 30 g，地龍10 g，蟬蛻 8 g，五味子 10 g，金蕎麥 15 g，黃芩 10 g，山茱萸15 g，瓜蔞15 g，太子參15 g，炒生龍骨、牡蠣各30 g，百部10 g。服30劑則咳、痰俱除，大效，舌體胖大，動則汗出減少，痰基本消失，為脾肺之氣漸復(fù)之象，然安靜時胸憋乃痰氣阻于胸中之象。其后在理肺化痰基礎(chǔ)上佐以寬胸理氣、扶正祛邪?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍堅(jiān)持服用上方治療，動喘繼續(xù)減輕，潑尼松已停用。至今未再發(fā)生復(fù)感情況。

按：該患者年逾半百，正氣漸衰，肺腎氣虛，又反復(fù)外感，邪舍于肺，肺氣痹阻，日久諸邪蓄積，致痰瘀膠結(jié)，反復(fù)循環(huán)形成痼疾。本次外感風(fēng)熱之邪誘發(fā)，肺腎氣虛，痰熱內(nèi)阻，本虛而邪實(shí)，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。臨證肺痿常見實(shí)虛夾雜，多外受風(fēng)寒誘發(fā)內(nèi)伏之痰瘀，宜先去外邪，后調(diào)補(bǔ)肺脾腎3臟，兼以化痰、祛瘀等法。

3 小結(jié)

晁恩祥教授在臨證指導(dǎo)中談到：肺間質(zhì)病變當(dāng)屬肺痿，人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中由周仲瑛教授執(zhí)筆的肺痿一篇中，明確了肺痿與西醫(yī)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性；在臨床疾病的過程中，發(fā)現(xiàn)肺痿絕不同于肺病中的咳喘，而是另外一組病，以咳吐涎沫、氣短為主癥的慢性虛損性難治病，預(yù)后不佳，中西醫(yī)治療難度都很大。通過多年的臨床觀察和研究筆者通過中醫(yī)藥個體化治療取得了一定的療效。

因此，肺間質(zhì)纖維化個體化治療充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的兩大特點(diǎn)在診療中的特色和優(yōu)勢，是量體裁衣，比較適應(yīng)于患者的整體和不同階段表現(xiàn)，重視病史，四診，八綱分析，運(yùn)用了臟腑辨證，注意了理法方藥的一致性，是比較完整和有效的方法。