醫(yī)苑叢談——談診療

王永炎，王燕平，于智敏

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

1 診以候脈，療以治疾

診，診斷；療，治療；診療即診斷治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)》多“診”與“療”分論。筆者考諸文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“診”與“療”合用者，首見(jiàn)于《資治通鑒》。《資治通鑒·唐懿宗咸通十一年》曰：“昨公主有疾，深軫圣慈。宗劭等診療之時(shí)，惟求疾愈，備施方術(shù)?！焙　顿Y治通鑒音注》曰：“診，候脈也；療，治疾也?！?/p>

結(jié)合上下文可知，此“診”字特指脈診。如《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈。”此外，“診”還包括中醫(yī)四診?！稘h書(shū)·藝文志》曰：“原診以知政?！鳖亷煿抛⒃唬骸霸\，視、驗(yàn)；謂視其脈及色候也?！薄隘煛保S慎《說(shuō)文解字》曰：“療，治也?！薄稄V雅·釋詁》曰：“療，治也?！笨梢?jiàn)，“療”當(dāng)指各種治療疾病的方法，包括藥石在內(nèi)的各種“方術(shù)”。早期中醫(yī)“診療”各有側(cè)重，“診以候脈，療以治疾”，故單獨(dú)應(yīng)用，其中蘊(yùn)含有重視脈診的含義。如《后漢書(shū)·王符傳》曰：“凡療病者，必知脈之虛實(shí)?！爆F(xiàn)今則診療并用，泛指診斷治療。如宋·呂陶《知渝州王叔重墓志銘》曰：“置醫(yī)生，審方劑，督察診療，以救尚鬼不藥之死?！?/p>

中醫(yī)診斷方法多端，治療手段多樣，可謂豐富多彩。但是，疾病種類(lèi)更是數(shù)以萬(wàn)計(jì)，許多疾病至今仍然令群醫(yī)束手無(wú)策。以是《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》慨嘆：“人之所病病疾多，醫(yī)之所病病道少?！惫P者認(rèn)為，這里所謂的“病道”，包括診病之道、療病之道、防病之道。

2 善診善療，發(fā)于機(jī)先

何謂“善診”？《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)；審清濁，而知部分；視喘息、聽(tīng)音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣?！贝藶樯圃\。

“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其輕而揚(yáng)之；因其重而減之；因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之，其彪悍者，按而收之；其實(shí)者，散而瀉之?！贝藶樯漂?。

善診善療的關(guān)鍵在于把握核心病機(jī)，發(fā)于機(jī)先。此所謂“夫欲理病，先察其源，候其病機(jī)”，如此方能做到“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)；定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！币韵挛妩c(diǎn)是善診善療，發(fā)于機(jī)先的關(guān)鍵。

2.1 精于辨證 中醫(yī)辨證，首先要辨八綱。陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱是辨證的重點(diǎn)。外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，還是內(nèi)傷勞倦、飲食、七情，或?yàn)榉渴?、金刃、蟲(chóng)獸所傷也是辨證的內(nèi)容。否則面對(duì)紛繁復(fù)雜、變化萬(wàn)千的病證，只能是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。例如，臨床上見(jiàn)到頭痛惡寒，不能夠輕易判定患者一定是外感。因?yàn)榉巴獍l(fā)這些癥狀也常顯現(xiàn)，有時(shí)并無(wú)表證。從治病求本角度來(lái)看，可以用發(fā)汗的方法驅(qū)除伏邪，見(jiàn)癥治癥可能會(huì)治而無(wú)功。

2.2 有膽有識(shí) 醫(yī)生的基本素質(zhì)之一就是膽大心細(xì)，遇事不慌，當(dāng)機(jī)立斷，有膽有識(shí)。如果臨床上過(guò)于謹(jǐn)小慎微，當(dāng)斷不斷，也會(huì)喪失最佳治療時(shí)機(jī)。例如，患者體內(nèi)實(shí)火亢盛，本當(dāng)清熱瀉火，如果用藥心存畏懼，想用苦寒之品清解，又怕傷陽(yáng)敗胃，用藥輕描淡寫(xiě)，結(jié)果是杯水車(chē)薪，無(wú)濟(jì)于事。陽(yáng)明腑實(shí)證，治當(dāng)急下存陰，有識(shí)無(wú)膽，也難以奏效。謹(jǐn)小慎微固不足取，粗心膽大危害尤甚。古書(shū)記載，有庸醫(yī)在炎熱的夏天治療一位畏風(fēng)自汗，頭痛脈緩的患者，竟然給患者開(kāi)了桂枝湯，結(jié)果，患者服后，下咽而斃。不知道在霜降后，春分前，有的患者會(huì)出現(xiàn)伏暑證、伏寒證，兩者的表現(xiàn)大體相同。粗心大膽是導(dǎo)致醫(yī)療事故的主要原因。

2.3 實(shí)事求是 疾病很多，癥狀千差萬(wàn)別，臨床一定要分析病因，尋找病源。遇到難點(diǎn)、疑點(diǎn)，百思不得其解時(shí)，不妨對(duì)患者直言相告，或者是推薦更高明的醫(yī)生診治。千萬(wàn)不可因?yàn)槊孀佣虉?zhí)己見(jiàn)，應(yīng)該考慮時(shí)間、地點(diǎn)、患者體質(zhì)等不同情況，區(qū)分患者的家庭條件和生活工作環(huán)境，不要生搬硬套古人的經(jīng)驗(yàn)，削足適履，以身試藥。

2.4 坐鎮(zhèn)從容 “治病如救火”，要爭(zhēng)分奪秒，抓緊時(shí)間，把握最佳治療時(shí)機(jī)。但是，要忙而不亂，快而有序。否則就會(huì)忙中出錯(cuò)。治療過(guò)程中也要沉穩(wěn)，不可過(guò)求速效，迎合患者。例如臌脹、中風(fēng)、痹病、痿病等，都因臟腑虛損，日積月累經(jīng)年而成，短期治療很難奏效，臨床要“有方有守”。如果自以為是，驕傲逞能，性情急躁，以求速效則心不沉穩(wěn)；患者沒(méi)耐心堅(jiān)持治療則“恨病吃藥”，這些都于患者有害無(wú)益。

2.5 沉潛專(zhuān)一 “學(xué)貴沉潛，不容淺嘗者問(wèn)津；思貴專(zhuān)一，不容浮躁者涉獵”[1]。醫(yī)生要遠(yuǎn)離世俗的誘惑與干擾，閑來(lái)當(dāng)怡神養(yǎng)性，深思醫(yī)理，精研醫(yī)書(shū)，體會(huì)其中的微言大義。如此日積月累，臨床上自然會(huì)思維順暢，遇到疑難怪病，也能專(zhuān)心思考，做到胸有成竹。只有發(fā)揚(yáng)“為學(xué)日益，為道日損”的治學(xué)精神，不斷改正自己的缺點(diǎn)，才能逐漸提高診療水平。

3 能合脈色，可以萬(wàn)全

脈診是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特診療的技術(shù)之一，毫無(wú)疑問(wèn)，每一位中醫(yī)都應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，反復(fù)實(shí)踐，用心體會(huì)中醫(yī)脈學(xué)的精妙之處。

許多患者在看中醫(yī)時(shí)，喜歡先讓醫(yī)生診脈，所謂“病家不用開(kāi)口，醫(yī)生診脈便知”。有些醫(yī)生為了提高自己的知名度，取信于患者，臨床上三緘其口，單憑診脈就處方用藥，這些都應(yīng)該改正。清·陳修園在《醫(yī)醫(yī)偶錄》中明確指出：“據(jù)脈定癥，是欺人之論?！盵2]清·王燕昌在《王氏醫(yī)存》中也確強(qiáng)調(diào)：“不須望、聞、問(wèn)，但一診脈，即能悉其病者，欺人語(yǔ)爾?！盵3]古代名醫(yī)，鮮有僅憑脈診而處方者?！队褲O齋醫(yī)話》曰：“孫思邈，唐季之真人，其治人疾病，必詳問(wèn)至數(shù)十語(yǔ)，必得其情而后已。何后人反智，以三部難形之脈，決人無(wú)窮之病，若非淺學(xué)無(wú)知，必遵古賢之訓(xùn)?！盵4]

中醫(yī)看病講究“四診合參”，主張“能合脈色，可以萬(wàn)全”。《脈訣匯辨》謂：“望聞問(wèn)切，猶人有四肢也。一肢廢不成其為人，一診缺不成其為醫(yī)。然必先望、次聞、次問(wèn)而后切者，所重有甚于切也?！盵5]《遜志齋集》曰：“臟腑而能語(yǔ)，醫(yī)師色如土?！盵6]是對(duì)“據(jù)脈定癥”者的入骨諷刺！

經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以以脈診為重點(diǎn)診病，但在診療時(shí)，無(wú)形中仔細(xì)揣摩，認(rèn)真觀察，詳細(xì)收集各種臨床信息，四診合參，綜合分析，全面把握，對(duì)病情有個(gè)整體了解，以增加診斷治療的準(zhǔn)確性，只不過(guò)是患者沒(méi)有察覺(jué)罷了，這是應(yīng)該說(shuō)明的。因此，患者就醫(yī)時(shí)，一定要詳細(xì)敘述病情，不要隱瞞，更不要抱著考核醫(yī)生水平的心理，一言不發(fā)，聽(tīng)?wèi){醫(yī)生診脈。蘇東坡的體會(huì)是：“吾有疾病，必盡告醫(yī)，使其了然于心，然后參以脈。今人以脈試醫(yī)，猶以身試藥也。”[7]

4 小結(jié)

中醫(yī)診病之道、療病之道固然可以解決許多臨床問(wèn)題，但是，防病之道也不能忽視。誠(chéng)如《呂氏春秋》所說(shuō)：“生則謹(jǐn)養(yǎng)，謹(jǐn)養(yǎng)之道，養(yǎng)心為貴?！盵8]清·石芾南《醫(yī)原》曰：“以心醫(yī)心之法，乃是最妙上乘。”[9]此觀點(diǎn)蘊(yùn)含有診病之道、療病之道、防病之道。

單純治病而不知調(diào)心，軀體癥狀固然可以緩解，但心理痼疾卻難以消除；只會(huì)調(diào)心而不懂醫(yī)藥，同樣收不到應(yīng)有的療效。清·程文囿《醫(yī)述》曰：“今之醫(yī)者，惟知療人之疾，而不知療人之心?！盵10]是對(duì)兩者關(guān)系的精彩解讀。

高明的醫(yī)生治病，決不單純依靠醫(yī)療手段上，而是配合心理治療，通過(guò)心理開(kāi)導(dǎo)，情緒疏通，使患者心情舒暢，信心增強(qiáng)，用藥治療起到事半功倍的效果。診療過(guò)程中如果面對(duì)患者一言不發(fā)，即使診斷準(zhǔn)，用藥精，藥證相符，收效也慢。

診療結(jié)束后應(yīng)為患者開(kāi)出兩張?zhí)幏剑阂粡堄靡灾尾?，一張用以調(diào)心。醫(yī)生要兩者并重對(duì)待，患者要積極配合，嚴(yán)格遵守?！痘茨献印た姺Q(chēng)訓(xùn)》謂：“心治則百節(jié)皆安，心擾則百節(jié)皆亂?！盵11]元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》曰：“心亂則百病生，心靜則萬(wàn)病息?！盵12]對(duì)中醫(yī)診療提出的另一種要求。

[1] 清·程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11.

[2] 清·陳修園.醫(yī)醫(yī)偶錄[M].見(jiàn)裘慶元輯.珍本醫(yī)書(shū)集成（第4冊(cè)）醫(yī)案、雜著類(lèi).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：865.

[3] 清·王燕昌.王氏醫(yī)存[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：66.

[4] 清·黃退庵.友漁齋醫(yī)話[M].見(jiàn)曹炳章原輯.中國(guó)醫(yī)學(xué)大成8醫(yī)案醫(yī)話分冊(cè).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：762.

[5] 清·李延昰.脈訣匯辨[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963：21.

[6] 明·方孝孺.遜志齋集[M].寧波：寧波出版社，2000：198.

[7] 清·程杏軒.醫(yī)述[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1983.：130.

[8] 戰(zhàn)國(guó)·呂不韋.呂氏春秋[M].延邊：延邊大學(xué)出版社，2000：31.

[9] 清·石芾南.醫(yī)原[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：89.

[10] 清·程杏軒.醫(yī)述[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1983：108.

[11] 淮南子·繆稱(chēng)訓(xùn)[M].長(zhǎng)春：北方婦女兒童出版社，2006：79.

[12] 元·羅天益.衛(wèi)生寶鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：78.