城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度:成效與困境突破

何平平 馬愛艷

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一，自1998年在全國(guó)全面開展以來(lái)，到目前已經(jīng)有13年的時(shí)間，該制度取得了怎樣的成效，還面臨怎樣的困境以及如何改進(jìn)，這些問(wèn)題很是值得研究。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要涉及統(tǒng)籌、籌資以及補(bǔ)償。統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障能力。2009年以前，該制度基本上是在區(qū)縣這一過(guò)低統(tǒng)籌層次上分割，其弊端不言而喻，這方面研究頗多，這里不再贅述。但學(xué)者們針對(duì)2009年新醫(yī)改所提出的地市級(jí)統(tǒng)籌如何開展研究不多。代表性研究如王虎峰(2009)，袁妮(2011)?；I資模式關(guān)乎制度的公平性與效率。學(xué)者們圍繞城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式研究主要集中在統(tǒng)賬結(jié)合模式的效應(yīng)或弊端，以及保留個(gè)人賬戶還是取消或淡化個(gè)人賬戶方面，代表性研究如王宗凡(2005)，李玲等(2005)，徐寧(2010)。醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式則關(guān)系著醫(yī)療保險(xiǎn)各方的經(jīng)濟(jì)利益，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行，也是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的關(guān)鍵。鄭大喜(2005)，賈洪波等(2009)，劉亞歌等(2011)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各種支付方式進(jìn)行了比較研究。謝春艷等(2010)對(duì)各地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分析。

學(xué)者們對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得的成效，運(yùn)行過(guò)程中面臨的困境以及今后的政策取向進(jìn)行系統(tǒng)全面的研究，以期為我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提供借鑒。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得的成效

1.1 參保人員“看病難”、“看病貴”問(wèn)題得到了一定緩解。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等一系列的治理措施都加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的完善，也促進(jìn)了參保人員就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年～1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別達(dá)到25.0%和23.7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)率有所提高，分別約為13%和11%)，說(shuō)明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)。2003年和2008年兩次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查情況就能體現(xiàn)出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11.81%和4.24%，到2008年相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?2.72%和7.08%。從本世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)支出占消費(fèi)性支出的比例穩(wěn)定在7%左右。

1.2 推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展。

由于政府鼓勵(lì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競(jìng)爭(zhēng)，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開始廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力不斷全面提高，醫(yī)院數(shù)量從1998年的16 678個(gè)增加到2010年的20 918個(gè)，其中民營(yíng)醫(yī)院從2005年的3 220個(gè)增加到2010年的7 068個(gè)。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長(zhǎng)，每千人口醫(yī)生數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生床位數(shù)，1998年數(shù)據(jù)分別為2.25和1.49，到2010年則分別變?yōu)?.56和1.79，使廣大居民在看病時(shí)有了更多的選擇。特別是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)的不斷提高，促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制得到確立。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，這一點(diǎn)體現(xiàn)出了國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一。這樣不僅擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來(lái)源，還明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。制度設(shè)計(jì)之初規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn):用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費(fèi)基本上控制在2%，而單位繳費(fèi)比例一般在6%～11%之間。

1.4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成。

有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，在稅前提取工資總額的4%作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由企業(yè)自行掌握，解決那些基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決不了的費(fèi)用支付。為切實(shí)幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民解決醫(yī)療保障問(wèn)題，我國(guó)從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達(dá)19 528萬(wàn)人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)120元/人。經(jīng)過(guò)多年的改革實(shí)踐，尤其是近幾年來(lái)的發(fā)展，在城鎮(zhèn)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)23 735萬(wàn)人，其中，參保職工17 791萬(wàn)人，參保退休人員5 944萬(wàn)人。統(tǒng)籌基金收入3 955.4億元，統(tǒng)籌基金支出3 538.1億元，累計(jì)結(jié)余4 741.2億元。

2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度性困境

2.1 統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差

統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰Α睦碚撋现v，統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎矟?jì)能力就越強(qiáng)，統(tǒng)籌層次越低，保障共濟(jì)能力就越差。同時(shí)，統(tǒng)籌層次的高低還體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平。所以，在管理經(jīng)辦能力足以支持的情況下，一個(gè)國(guó)家的社會(huì)保障資金的統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)盡可能地提高，以實(shí)現(xiàn)國(guó)家層級(jí)的統(tǒng)收統(tǒng)支為終極目標(biāo)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共有2 600多個(gè)統(tǒng)籌單位，少數(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，但大多還是區(qū)縣這樣一個(gè)較低的統(tǒng)籌層次上的分割。近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷的深化，過(guò)去采用的劃地為牢、條塊分割的過(guò)低統(tǒng)籌層次所帶來(lái)的矛盾和問(wèn)題也日益顯現(xiàn)和突出。以湖南省長(zhǎng)沙市為例，該市于2000年4月開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，是以市(市直)、縣、區(qū)為單位分別進(jìn)行統(tǒng)籌的，即市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市屬以上單位的醫(yī)保工作，各區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本區(qū)區(qū)屬以下單位的醫(yī)保工作，各縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保工作。這種條塊分割的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式帶來(lái)的問(wèn)題和矛盾主要有:一是醫(yī)?？偭啃。矟?jì)能力及抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。從大數(shù)原則來(lái)講，參保人員越多，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)。由于縣級(jí)統(tǒng)籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過(guò)社會(huì)互濟(jì)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn);二是基金結(jié)余難以調(diào)控，資金使用率低。由于統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌單位為了維持基金的收支平衡，在補(bǔ)償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結(jié)果是基金結(jié)余過(guò)多。2009年長(zhǎng)沙市一些縣基金結(jié)余占當(dāng)年基金收入的40%。三是市、縣、區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異，同城不同待遇現(xiàn)象突出，容易引發(fā)社會(huì)矛盾。如醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級(jí)醫(yī)院為例，各區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20 000元～40 000元。各縣的起付標(biāo)準(zhǔn)雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30 000元～50 000元。四是催生了大量的異地就醫(yī)需求，異地就醫(yī)報(bào)銷及轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，尤以進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民最為突出。在定點(diǎn)醫(yī)院的選擇上，區(qū)、縣為了維護(hù)自身利益，定點(diǎn)重點(diǎn)放在了區(qū)、縣屬醫(yī)院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個(gè)區(qū)，市區(qū)內(nèi)所有二級(jí)以上醫(yī)院都可以就醫(yī)，而區(qū)屬參保職工除在本區(qū)內(nèi)有限的幾家醫(yī)院就醫(yī)外，到市內(nèi)較大型醫(yī)院就醫(yī)則按異地轉(zhuǎn)院處理，報(bào)銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各縣也存在這一問(wèn)題。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理上的條塊分割，市、縣、區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，給勞動(dòng)力在市、縣、區(qū)之間的流動(dòng)和醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)帶來(lái)了困難

2.2 單一支付方式難于有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)和分擔(dān)的功能主要是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付來(lái)實(shí)現(xiàn)的。支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占據(jù)主導(dǎo)地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方、需求方、供給方的政策導(dǎo)向關(guān)系。支付方式的優(yōu)劣決定了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是否控制在合理的范圍內(nèi)，同時(shí)還可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率。目前國(guó)際上常用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式有預(yù)付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi);后者主要包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。

我國(guó)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的其它社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式采用的是后付制——按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這是醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用支付方式。社保機(jī)構(gòu)在參?；颊哚t(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。后付制的特點(diǎn)是事后對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賬單進(jìn)行審核。這一支付方式對(duì)社保機(jī)構(gòu)來(lái)講，操作起來(lái)比較方便，給病人較大的選擇空間，服務(wù)要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫(yī)院收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，能夠計(jì)量醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際費(fèi)用，在項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理確定的情況下，能比較完全地對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者給予補(bǔ)償，有利于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性;同時(shí)，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的弊端體現(xiàn)在，為醫(yī)院及醫(yī)生們提供了更多利用過(guò)度醫(yī)療賺錢的好機(jī)會(huì)。由于醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，患者在就診過(guò)程中對(duì)自己究竟需要多少醫(yī)療服務(wù)至少是部分未知，加之醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費(fèi)式的項(xiàng)目，最后造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下，加重了患者看病負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了醫(yī)保資金。除此之外，按項(xiàng)目付費(fèi)且易誘發(fā)醫(yī)院發(fā)展高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，忽視常見多發(fā)病的防治工作。醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)只需要承擔(dān)部分費(fèi)用，在心理上本身就產(chǎn)生一種“免費(fèi)”效應(yīng)，加之城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌階段實(shí)行的是自負(fù)率累退制，費(fèi)用越高，自負(fù)率就越低，目的是為了減輕醫(yī)療費(fèi)用高的患者的負(fù)擔(dān)，造成的結(jié)果使“免費(fèi)”效應(yīng)更強(qiáng)烈。要防范或降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，制度設(shè)計(jì)上必須改變醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。

2.3 個(gè)人賬戶設(shè)置不合理，不利于共濟(jì)作用的充分發(fā)揮。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，即“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。這種模式主要是借鑒德國(guó)和新加坡的做法，被認(rèn)為是一種符合東方文化環(huán)境的模式。在改革實(shí)踐中統(tǒng)賬結(jié)合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式?！巴ǖ朗健边\(yùn)行方式是，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付;個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用;累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入統(tǒng)籌，按“三段累進(jìn)制”報(bào)銷，累計(jì)費(fèi)用越多，報(bào)銷比例越大。超過(guò)基本醫(yī)療最高支付限額的費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個(gè)人賬戶管門診，社會(huì)統(tǒng)籌管住院。至于籌資比例及個(gè)人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實(shí)施情況來(lái)看，個(gè)人繳費(fèi)的比例為職工工資的2.0%，且全部劃入個(gè)人賬戶。單位繳費(fèi)比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人的比例一般在單位繳費(fèi)的30.0%上下略有浮動(dòng)。具體到每個(gè)人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個(gè)年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個(gè)人繳費(fèi)，但記賬比例最高。

設(shè)計(jì)“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩(wěn)銜接。設(shè)立個(gè)人賬戶以對(duì)應(yīng)原來(lái)的門診報(bào)銷待遇，以避免人員產(chǎn)生較大心理落差，并且希望把個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)和自我保障責(zé)任以個(gè)人醫(yī)療賬戶的形式與社會(huì)責(zé)任結(jié)合起來(lái)，使之既保障職工基本醫(yī)療，又能有效制約浪費(fèi);既保證當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用支出，又有利于今后醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累。作為一種制度創(chuàng)新，“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過(guò)個(gè)人賬戶的積累機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，為長(zhǎng)期制度運(yùn)行和老齡化社會(huì)的到來(lái)儲(chǔ)備足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。實(shí)踐中，統(tǒng)賬結(jié)合模式所設(shè)計(jì)的個(gè)人賬戶功能多未得到有效體現(xiàn)，反而暴露出種種弊端:

2.3.1 個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用非常有限。

制度設(shè)計(jì)之初，認(rèn)為醫(yī)療個(gè)人賬戶的個(gè)人所有和承擔(dān)的支付責(zé)任使得人們有動(dòng)力約束自己的醫(yī)療消費(fèi)行為。個(gè)人對(duì)醫(yī)療消費(fèi)行為的約束具體包括:減少不必要的門診費(fèi)用，更多地到費(fèi)用較低的低等級(jí)醫(yī)院或社區(qū)診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數(shù)等。改革初期，個(gè)人賬戶確實(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起到一定的約束作用。但也有數(shù)據(jù)表明，后期個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用比較有限。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生過(guò)程中主要涉及兩個(gè)不同利益主體:一是患者，二是醫(yī)院和醫(yī)生。信息上的不對(duì)稱使得供方(醫(yī)生)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫(yī)療費(fèi)用支出的主要在于供方(醫(yī)院和醫(yī)生)。加之個(gè)人賬戶中的部分資金是由統(tǒng)籌基金劃入的，存在刺激參保者進(jìn)一步消費(fèi)的現(xiàn)象。特別對(duì)實(shí)行“通道式統(tǒng)賬結(jié)合”模式的城市來(lái)說(shuō)，由于個(gè)人在門診只需負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付費(fèi)用后，就可以享受統(tǒng)籌，而當(dāng)這些自付費(fèi)用不足以成為個(gè)人負(fù)擔(dān)時(shí)，人們反而希望快點(diǎn)花完個(gè)人賬戶的錢，以盡快進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段。

2.3.2 與統(tǒng)籌基金規(guī)模小、保障水平有限形成反差的是個(gè)人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。

從1999～2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況來(lái)看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中，個(gè)人賬戶部分占到整個(gè)基金的35%以上。1999年末我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累結(jié)余21億，人均結(jié)余102元;2003年末相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?91億元和267元。2009年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4 741億元。其中，個(gè)人賬戶結(jié)余1 734億元，占整個(gè)醫(yī)?；鸾Y(jié)余的37%，但人均結(jié)余僅為730元，也難以應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人賬戶資金結(jié)余過(guò)多主要是年輕參保者個(gè)人賬戶中的錢花不出去(而對(duì)年老者來(lái)說(shuō)不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫(yī)保卡的使用范圍受到了限制。除了不能異地使用外，就是在本地使用也只能局限于定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶因無(wú)法互濟(jì)而不能有效化解參保人之間的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其效率大為降低，而且個(gè)人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規(guī)定的利率計(jì)息，增值能力大打折扣。個(gè)人賬戶積累的同時(shí)，減弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力，使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支付能力下降，降低了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2.3.3 個(gè)人賬戶增加了醫(yī)保部門的管理成本。

個(gè)人賬戶的管理除了一些基礎(chǔ)投入，如計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備投入、日常維護(hù)投入等，還要管理諸如個(gè)人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務(wù)，以及對(duì)“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店)的管理。在醫(yī)保部門管理人員有限情況下，其結(jié)果可想而知。

3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議

3.1 完善地市級(jí)統(tǒng)籌，提升制度的公平性。

3.1.1 積極探索地市級(jí)統(tǒng)籌模式。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌采取怎樣的模式，關(guān)乎統(tǒng)籌層次提高后的效率與公平問(wèn)題。從國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次演變軌跡及發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，提升統(tǒng)籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為代表的單純統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中原有的多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并為一個(gè)全國(guó)或全地區(qū)性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)將各項(xiàng)管理權(quán)完全轉(zhuǎn)由全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金掌握，原有各個(gè)基金的獨(dú)立性取消，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解散或融入新的體系，僅作為一個(gè)分支機(jī)構(gòu)存在。另一種是以德國(guó)與法國(guó)等歐洲國(guó)家為代表的基于風(fēng)險(xiǎn)管理與評(píng)估進(jìn)行統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將原本實(shí)行行業(yè)和地區(qū)性統(tǒng)籌的國(guó)家或地區(qū)，建立一個(gè)中央層面的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資再分配機(jī)構(gòu)，在風(fēng)險(xiǎn)管理與評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)部分或全部保費(fèi)收入實(shí)行再分配。對(duì)于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級(jí)統(tǒng)籌模式選擇，作者認(rèn)為，對(duì)于那些實(shí)行垂直管理地區(qū)可采取第一種模式，采取地市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，集中管理基金;而對(duì)于那些未實(shí)行垂直管理地區(qū)可采取后一種模式，通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑機(jī)制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力的基金調(diào)劑機(jī)制，明確調(diào)劑金的管理使用辦法。對(duì)基金實(shí)行統(tǒng)一核算和使用，地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)劑使用。從我國(guó)目前各個(gè)地方城鎮(zhèn)醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌模式的實(shí)踐來(lái)看，基本上采用的是后一種模式。

3.1.2 應(yīng)盡快探索地市級(jí)統(tǒng)籌下責(zé)任與事權(quán)相匹配的管理體制，明確地市、縣經(jīng)辦管理責(zé)權(quán)，避免因職責(zé)不清導(dǎo)致基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立一套考核和激勵(lì)機(jī)制，委托縣政府考核，或?qū)嵭械厥屑?jí)以下垂直管理，地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接考核。充分調(diào)動(dòng)區(qū)縣一級(jí)管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的積極性，發(fā)揮其作用;

3.1.3 探索統(tǒng)籌層次提高后就醫(yī)層次上移帶來(lái)的基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌以后，“醫(yī)?！笨h域界限被打破，全市范圍內(nèi)參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫(yī)方面，可能會(huì)出現(xiàn)原來(lái)在縣內(nèi)醫(yī)院就診的患者大量進(jìn)入市級(jí)醫(yī)院看病的情況，由此會(huì)帶來(lái)醫(yī)療消費(fèi)和保險(xiǎn)基金支出的迅速增長(zhǎng)，這就為地市級(jí)“醫(yī)保”管理部門控制基金風(fēng)險(xiǎn)提出了挑戰(zhàn)。

3.2 采取混合支付方式、完善按病種付費(fèi)制度。

采取混合支付方式、完善按病種付費(fèi)制度。從各國(guó)政策實(shí)踐來(lái)看，政府部門設(shè)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，通常會(huì)考慮以下兩項(xiàng)目標(biāo):一是兼顧服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，既保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)，又盡量促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“適量”的服務(wù);二是考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情異質(zhì)患者的選擇，能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)，使得風(fēng)險(xiǎn)選擇達(dá)到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供報(bào)酬的過(guò)程，也不單單是控制費(fèi)用的政策工具，而是能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)行為產(chǎn)生內(nèi)在激勵(lì)作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對(duì)服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、效率等多方位績(jī)效的影響作用。

從國(guó)際范圍來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展趨勢(shì):從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，供方負(fù)擔(dān)既減少了病人的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的節(jié)約意識(shí)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本是否以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，是實(shí)施該制度的一大憂慮，因此由單一的預(yù)付制向混合支付體系邁進(jìn)逐漸成為國(guó)際潮流，科學(xué)合理的復(fù)合式付費(fèi)方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合了項(xiàng)目付費(fèi)、定額付費(fèi)、病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低相關(guān)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)共贏。

依據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式取向應(yīng)該是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，尋求預(yù)付制與后付制的有機(jī)結(jié)合的多元化支付機(jī)制。近年來(lái)一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費(fèi)用支付方式選擇上應(yīng)該考量:(1)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率高、人口多的區(qū)域，可嘗試實(shí)行按病種或按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算的機(jī)制;在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低的地區(qū)，則可嘗試實(shí)行按床日、診次以及病種付費(fèi)的方式。(2)門診費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)和增長(zhǎng)控制，確定增長(zhǎng)幅度主要依據(jù)是醫(yī)院就診人次的增長(zhǎng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度及醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的運(yùn)用效果。(3)對(duì)診斷明確、治療方法相對(duì)穩(wěn)定的病種實(shí)行按病種付費(fèi)。(4)對(duì)床日費(fèi)用變動(dòng)較小，床位利用率高、及難以通過(guò)延長(zhǎng)住院天數(shù)來(lái)增加費(fèi)用的疾病可按床日費(fèi)用付費(fèi)，如精神病、慢性肝炎等。(5)對(duì)于暫不能用上述辦法支付的住院費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算、項(xiàng)目付費(fèi)和彈性結(jié)算制。(6)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可根據(jù)其服務(wù)人口按人頭付費(fèi)。

積極探索符合我國(guó)國(guó)情的按病種付費(fèi)方式。國(guó)外實(shí)施按病種付費(fèi)制度后無(wú)論在合理控制醫(yī)療費(fèi)用，還是在規(guī)范臨床診療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都起到良好的效果。按病種付費(fèi)方式也是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的一個(gè)方向。近年來(lái)，我國(guó)也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點(diǎn)的地區(qū)和病種也在不斷擴(kuò)大。從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，通過(guò)預(yù)付制實(shí)行，過(guò)度治療、過(guò)度用藥現(xiàn)象明顯減少，可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用8% ～11%。當(dāng)前，對(duì)于按病種支付方式需要改進(jìn)的就是要完善醫(yī)療成本核算的項(xiàng)目、名稱、科目分類規(guī)范及其對(duì)應(yīng)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)，確定成本核算內(nèi)容和方法，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本各子系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)分類和歸集。

3.3 取消個(gè)人賬戶，只建立統(tǒng)籌基金賬戶。完善資金籌資機(jī)制，退休人員仍然繳費(fèi)參保。

個(gè)人賬戶的保險(xiǎn)機(jī)理與大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌相悖。醫(yī)保事件實(shí)質(zhì)是一個(gè)概率事件，是最符合保險(xiǎn)理念的，小概率事件要靠互助機(jī)制即社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決，而不是靠個(gè)人賬戶和個(gè)人繳費(fèi)來(lái)解決。世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)保資金都是納入社會(huì)統(tǒng)籌的，其目的就是最大限度地發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)的作用。因此，從這個(gè)角度而言，取消個(gè)人賬戶是大勢(shì)所趨。作者認(rèn)為，對(duì)于那些新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，不再建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，所有繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。已參加醫(yī)療保險(xiǎn)職工原來(lái)的個(gè)人賬戶的資金結(jié)余，可以繼續(xù)用于普通門診和住院治療需要自付的部分。取消個(gè)人賬戶的同時(shí)，可以相應(yīng)降低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和提高統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保障待遇。

［1］ 袁妮.實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的建議［J］.中國(guó)藥房，2011(9):769－711.

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［3］ 王宗凡.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效、問(wèn)題與出路［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005.(3):39 －42.

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