老年人鼻內(nèi)鏡手術(shù)60例臨床分析

郭志俊

慢性鼻竇炎鼻息肉是耳鼻喉科常見(jiàn)病與多發(fā)病，老年人機(jī)體抵抗力降低，易患多種疾病，本病的發(fā)生也比較常見(jiàn)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉的新方法，但做好圍手術(shù)期處理、選擇合適麻醉方式及手術(shù)適應(yīng)證，是提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的有效手段。我科2007年7月至2012年7月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療60歲以上慢性鼻竇炎鼻息肉60例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2012年7月在我科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的60歲以上慢性鼻竇炎鼻息肉60例(109側(cè))。年齡60～81歲，平均(67.4±2.14)歲，男41例，女19例;身體健康無(wú)其他合并癥者22例，同時(shí)患其他全身性疾病38例(63.3%)，其中高血壓14例;心肌缺血7例;糖尿病10例;慢性支氣管炎7例。同時(shí)合并兩種以上并存癥11例;病程3～27年，首次手術(shù)者41例，有二次或多次手術(shù)者19例;按照1997?？跇?biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期:Ⅰ型1期5例，Ⅰ型2期4例，Ⅰ型3期5例，Ⅱ型1期9例，Ⅱ型2期18例，Ⅱ型3期13例，Ⅲ型6例。

1.2 治療方法 患者采用經(jīng)口腔氣管插管全麻加控制性降壓，使用Wolf鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械，配合美敦力吸切鉆。采用Messerklinger術(shù)式，切除鉤突及篩泡，根據(jù)情況開(kāi)放前、后篩，上頜竇、蝶竇及額竇，視情況行中鼻甲、下鼻甲部分切除及鼻中隔矯正術(shù);如合并鼻息肉者，在避免并發(fā)癥出現(xiàn)的情況下盡可能完整切除息肉，術(shù)后填塞膨脹止血海綿。術(shù)中出血30～270ml，平均105ml，全部患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀及水平CT，行鼻內(nèi)鏡檢查;有合并癥者給予相應(yīng)的治療，病情控制后再手術(shù)。我們的做法是:①高血壓患者手術(shù)前舒張壓控制在90 mm Hg以下。②冠心病心電圖異常者術(shù)前治療一周后手術(shù)。③慢性支氣管炎有咳嗽及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者，術(shù)前應(yīng)用抗生素及止咳化痰藥。④糖尿病者術(shù)前空腹血糖控制在5.55～8.33 mmol/L之間。⑤Ⅱ型及Ⅲ型患者術(shù)前如無(wú)糖皮質(zhì)激素禁忌，術(shù)前口服強(qiáng)的松30 mg晨起頓服。連用一周。

1.3.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛7天，對(duì)頭孢類過(guò)敏者選用依替米星，如行鼻息肉切除術(shù)，如患者無(wú)禁忌證，常規(guī)應(yīng)用地塞米松3～5 d，術(shù)后應(yīng)用凝血酶2 d。鼻腔局部處理:術(shù)后48h抽出鼻填塞物，術(shù)后第五天開(kāi)始用生理鹽水500ml+地塞米松5 mg+慶大霉素8萬(wàn)U沖洗鼻腔。第七天鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔凝血塊后出院。囑患者院外堅(jiān)持沖洗鼻腔8～12周，應(yīng)用布地奈德鼻噴劑半年。出院后一個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次，第二個(gè)月每?jī)芍芤淮?，三個(gè)月后每月一次，半年后每?jī)蓚€(gè)月一次，根據(jù)具體情況進(jìn)行收縮、吸引、清理囊泡和肉芽、分離粘連等。術(shù)后隨訪1～2年。

2 結(jié)果

一年后隨訪，治愈45例(75.0%)，好轉(zhuǎn)12例(20.0%)，無(wú)效3例(5.0%);總有效率95.0%。并發(fā)癥發(fā)生4例(6.6%)，眶紙板損傷3例，復(fù)視1例。研究對(duì)象中無(wú)效者為鼻息肉病，且合并有糖尿病史;出現(xiàn)并發(fā)癥者均為前期有二次或多次手術(shù)史。

3 討論

3.1 老年人體質(zhì)弱，抵抗力減低，愈合能力差;多伴有其他并發(fā)癥。使得老年人鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥增加，術(shù)腔上皮化時(shí)間延長(zhǎng)，如何提高老年人慢性鼻竇炎鼻息肉的治愈率，減少手術(shù)并發(fā)癥，是鼻科學(xué)者需要解決的一個(gè)課題。隨著ESS的廣泛開(kāi)展，提高了慢性鼻竇炎鼻息肉的療效，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率為60%～85%[2，3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小，操作精確，病變清除徹底等優(yōu)點(diǎn)，同樣適合于老年患者。本文采用ESS 手術(shù)，治愈率達(dá) 7 6.7% ， 與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4，5，6]。

3.2 術(shù)前并存癥的處理:老年人多伴有其他全身性疾病，本組病例并存癥占63.3%，積極有效處理并存癥，是手術(shù)安全的重要保證;我們認(rèn)為糖尿病患者血糖控制在5.55～8.33 mmol/L之間，高血壓患者舒張壓控制在90 mm Hg以下，冠心病心電圖異常者術(shù)前應(yīng)用抗心絞痛藥及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物，慢性支氣管炎患者術(shù)前抗生素治療3～5天后手術(shù)。只有積極有效控制并存癥，才能確保手術(shù)安全和避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.3 麻醉方式的選擇:老年人各種臟器功能衰減，應(yīng)急能力差，疼痛刺激可引起呼吸、循環(huán)功能紊亂;選擇合適的麻醉是確?；颊甙踩?、無(wú)痛、平穩(wěn)和提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。我們采取全身麻醉加控制性降壓麻醉，密切監(jiān)護(hù)生命體征的變化，出現(xiàn)情況及時(shí)處理，并可減少術(shù)中出血，60例手術(shù)無(wú)一例術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 正確的術(shù)中處理:術(shù)中所有病變?cè)谥币曄逻M(jìn)行，切忌盲目操作及撕、拉等粗暴操作，應(yīng)盡可能保護(hù)正常黏膜和重要結(jié)構(gòu)，減少血少，減少手術(shù)的危險(xiǎn)性[7]。本組研究對(duì)象中有前期手術(shù)史者19例，占31.7%，此類患者解剖標(biāo)志不清，極易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找殘留中鼻甲，所有操作始終在中鼻甲外側(cè)進(jìn)行。

3.5 圍手術(shù)期處理:我們從術(shù)后第五天開(kāi)始鼻腔沖洗，每日兩次，沖洗完畢鼻腔噴入布地奈德鼻噴劑;術(shù)后鼻腔沖洗可利于血痂排出，激發(fā)創(chuàng)面盡早上皮化，增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)黏液纖毛清除功能。局部應(yīng)用類固醇激素可以減輕局部水腫，控制囊泡和小息肉生長(zhǎng)，防止復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)用半年;對(duì)于鼻息肉病應(yīng)用時(shí)間更長(zhǎng)。

3.6 術(shù)后隨訪的必要性:鼻內(nèi)鏡術(shù)后上皮再生回復(fù)階段開(kāi)始，術(shù)后處理的質(zhì)量直接影響到療效，處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致愈合遷延，甚至出現(xiàn)新的病變或復(fù)發(fā)。老年人術(shù)后上皮化時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代術(shù)后隨訪的必要性，制定合理有效的隨訪計(jì)劃，保證了手術(shù)的療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)．中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134．

[2]鹿娟．功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后的相關(guān)影響因素分析．浙江大學(xué)，2010．

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