提高醫(yī)療保障績效專家論道
——中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)一屆六次常務(wù)理事會(huì)演講摘要

文/高星星

提高醫(yī)療保障績效專家論道
——中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)一屆六次常務(wù)理事會(huì)演講摘要

文/高星星

2011年12月9日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)第一屆六次常務(wù)理事會(huì)在昆明召開。有關(guān)專家圍繞“提高醫(yī)療保障績效”這個(gè)主題，從推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、完善醫(yī)?；I資機(jī)制、改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、促進(jìn)管理創(chuàng)新、改善決策機(jī)制、加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)等不同角度，就提升醫(yī)療保障績效的重要性和緊迫性、提升保障績效的本質(zhì)內(nèi)涵、基本要求和具體途徑等作了精彩演講。本刊摘要發(fā)表專家演講觀點(diǎn)，以饗讀者。

人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏：“十二五”期間，醫(yī)療保險(xiǎn)仍然是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，其主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)由擴(kuò)面發(fā)展向提高質(zhì)量的轉(zhuǎn)變，任務(wù)的重點(diǎn)和核心是提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)質(zhì)量，既包括老百姓實(shí)實(shí)在在得到醫(yī)療保障服務(wù)的質(zhì)量，也包括醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)控制管理的質(zhì)量。提高醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量要以付費(fèi)制度改革作為突破口，把付費(fèi)制度改革作為重要抓手。付費(fèi)制度改革是一項(xiàng)重大制度性建設(shè)，直接影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)和管理及醫(yī)改中醫(yī)患保三方面關(guān)系調(diào)整。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐年提高，市級(jí)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌不斷推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算逐步實(shí)現(xiàn)，一定程度上引起醫(yī)療費(fèi)用較快增長。人力資源社會(huì)保障部于2011年5月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)[2011]63號(hào)），推動(dòng)建立以基金預(yù)算管理和總額控制為基礎(chǔ)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。2012年，要以醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算總額控制為重點(diǎn)，在三個(gè)方面有所突破：一是內(nèi)部預(yù)算管理，強(qiáng)化縣區(qū)醫(yī)保預(yù)算控制和醫(yī)療服務(wù)管理責(zé)任；二是以醫(yī)院預(yù)算控制為重點(diǎn)，全面推行預(yù)算總額控制；三是結(jié)合付費(fèi)方式改革重點(diǎn)聯(lián)系城市實(shí)踐探索，試點(diǎn)對(duì)平均定額、病種、人頭進(jìn)行預(yù)算管理。推進(jìn)付費(fèi)制度改革需要加強(qiáng)對(duì)國際付費(fèi)制度發(fā)展趨勢、中國醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度框架、付費(fèi)制度中相關(guān)政策性問題、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制訂和改革、談判機(jī)制和協(xié)議管理等管理性問題、醫(yī)療質(zhì)量的控制和管理、信息統(tǒng)計(jì)的需求和管理等方面的研究。

人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所研究員何平：醫(yī)療保障的國家福利模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式有著根本不同，前者強(qiáng)調(diào)醫(yī)療消費(fèi)根據(jù)個(gè)人需要而非個(gè)人支付能力，后者以化解個(gè)人由醫(yī)療費(fèi)用引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)為基本出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持基金制和“適度”原則。我國在很長一段時(shí)間內(nèi)仍將處于社會(huì)主義初級(jí)階段，醫(yī)療保障模式仍然要堅(jiān)持以社會(huì)保險(xiǎn)為主，基金籌集實(shí)行“以收定支、收支平衡”，保障待遇堅(jiān)持“?；尽?，防止落入“福利陷阱”。應(yīng)構(gòu)建以績效為導(dǎo)向的激勵(lì)約束機(jī)制，明確權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，合理劃分政府和個(gè)人籌資責(zé)任，通過行政管理和道德約束促使醫(yī)療服務(wù)提供方降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量。通過對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，可以發(fā)現(xiàn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平懸殊，但待遇水平差距逐漸縮小，籌資與待遇差距不對(duì)稱；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制不穩(wěn)定，財(cái)政投入隨機(jī)性大，個(gè)人繳費(fèi)偏低；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)存率依然偏高。下一步，應(yīng)建立科學(xué)精算基礎(chǔ)上的基金收支預(yù)算管理制度，保持職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇水平間適度差別，在加強(qiáng)控制醫(yī)療費(fèi)用增長的同時(shí)繼續(xù)提高醫(yī)保基金使用效率，建立嚴(yán)格的、全國統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬Ц豆芾硪?guī)定。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳潔：衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的性質(zhì)、效果和其他影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其目的是給衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域的政策制訂提供參考。當(dāng)前，高新技術(shù)不斷被應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，改進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量，提高了人群健康水平，但也成為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重要原因之一，使加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估成為當(dāng)務(wù)之急。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的主要內(nèi)容是衛(wèi)生技術(shù)的特性、安全性、功效和效果（以死亡率、發(fā)病率、生命質(zhì)量等為主要指標(biāo)）、經(jīng)濟(jì)性（以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)為主要工具）及社會(huì)、法律、倫理道德和政治影響。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估主要運(yùn)用于三個(gè)方面：一是成本控制，解決由技術(shù)引起的費(fèi)用上漲問題；二是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，新技術(shù)必須證明是有效而且經(jīng)濟(jì)的，才能納入報(bào)銷范圍；三是質(zhì)量保證，通過常規(guī)統(tǒng)計(jì)、評(píng)審、認(rèn)證和制定臨床指南或診療常規(guī)等手段衡量醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。我國于1994年成立了第一家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心，經(jīng)過建立有關(guān)機(jī)構(gòu)、促進(jìn)和傳播、與衛(wèi)生政策融合等三個(gè)發(fā)展階段，積極開展新興衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，對(duì)于防范技術(shù)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)起到了一定作用。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏：黨的十七屆五中全會(huì)明確指出，堅(jiān)持把保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，要求醫(yī)療保險(xiǎn)必須轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，把提高保障績效作為重點(diǎn)和核心。一是關(guān)于醫(yī)?；痤A(yù)算、測算與平衡。應(yīng)考慮綜合指標(biāo)和相關(guān)變量，加強(qiáng)方法選擇和模型設(shè)計(jì)，建立基金預(yù)警報(bào)告制度。二是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息披露與社會(huì)溝通機(jī)制建設(shè)，做好與社會(huì)對(duì)話和信息共享，增強(qiáng)業(yè)務(wù)研究與主動(dòng)要約能力，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法。三是關(guān)于社保權(quán)益記錄與居民檔案。應(yīng)整合醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)信息系統(tǒng)，完善參保人權(quán)益記錄，并逐步向居民檔案、健康檔案和征信管理發(fā)展；整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提高管理效率，增強(qiáng)管理權(quán)威性，帶動(dòng)政府體制機(jī)制改革，打造服務(wù)型政府“稅費(fèi)、管制、服務(wù)”三駕馬車，拉動(dòng)社會(huì)建設(shè)。

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻：提高醫(yī)療保障績效的理念目標(biāo)在于使“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其中包括三個(gè)維度，即制度維度（人群覆蓋、內(nèi)容覆蓋、程度覆蓋）、價(jià)值維度（公平、可及、有效）和效用維度（安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜）。提高醫(yī)療保障績效應(yīng)避免落入兩類“陷阱”：一是“解決因病致貧、因病返貧”。因病致貧、因病返貧是多方面原因綜合作用的結(jié)果，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用在于降低由疾病引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而非解決貧困問題。二是“使人人享有”。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“大數(shù)法則”，強(qiáng)調(diào)“機(jī)會(huì)公平”而非“結(jié)果公平”，要避免把醫(yī)療保險(xiǎn)變成“人人有份”的小額福利補(bǔ)償。提高醫(yī)療保障績效的政策目標(biāo)是減輕參保人由于大額醫(yī)療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括降低自負(fù)負(fù)擔(dān)、提高利用程度、改善健康、增進(jìn)安全等。應(yīng)樹立“最好不生病，生病也不怕”基本理念，完善“二線一段”（即起付線、封頂線和共付段）的制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)過程管理（臨床路徑、契約管理等），建立健全激勵(lì)機(jī)制（支付方式、管理依從度獎(jiǎng)罰），以提高醫(yī)療保障績效，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增長和服務(wù)人數(shù)增長，實(shí)現(xiàn)收支平衡。

江蘇省人力資源社會(huì)保障廳副巡視員、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任胡大洋：“十二五”時(shí)期，應(yīng)堅(jiān)持“強(qiáng)基礎(chǔ)、善機(jī)制、保績效、創(chuàng)管理”思路，從六個(gè)方面加強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)：一是推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌。二是推進(jìn)付費(fèi)方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的付費(fèi)制度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我管理的主動(dòng)性和積極性，為逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題創(chuàng)造條件。三是建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判協(xié)商機(jī)制。四是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理和信用等級(jí)評(píng)定制度，建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為。五是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)引導(dǎo)作用。通過加大對(duì)社區(qū)就醫(yī)政策性傾斜力度，如納入定點(diǎn)、提高基金結(jié)付比例、建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度等，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系的完善發(fā)展。六是完善醫(yī)療保障公共服務(wù)體系建設(shè)。著力推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)管理體系，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)可及性。

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）