推進(jìn)新醫(yī)改與醫(yī)保付費(fèi)改革

文/孫國(guó)楨

2011年12月27日，上海市醫(yī)保協(xié)會(huì)主辦“新醫(yī)改與醫(yī)保支付”研討會(huì)。與會(huì)專家就如下內(nèi)容開展了深入研討。

一、關(guān)于進(jìn)一步深化和推進(jìn)新醫(yī)改

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)指出：“新醫(yī)改”三年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)迅猛發(fā)展，取得了顯著成績(jī)。城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保已達(dá)2.5億人，城鎮(zhèn)居民參保已達(dá)2.16億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)8.3億人。參加三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的人數(shù)已超過(guò)12.9億人，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。醫(yī)療保障范圍逐漸擴(kuò)大，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高到75%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從40%左右提高到60%—70%，新農(nóng)合從50%提高到60%—70%。基本醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)從構(gòu)建全民醫(yī)保體系、擴(kuò)大制度覆蓋面、加大財(cái)政投入、提高報(bào)銷水平等外延擴(kuò)張型發(fā)展逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥晟苾?yōu)化制度、理順管理體制、創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)能力建設(shè)、提升保障績(jī)效等內(nèi)涵質(zhì)量型發(fā)展。一方面，由于“三醫(yī)改革”不同步、不配套，醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革不盡人意，公立醫(yī)院改革尚未取得突破性、實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，特別是“四分開”的原則沒有得到真正落實(shí)；另一方面，由于醫(yī)保支付制度改革尚不完整、不系統(tǒng)、不到位，盡管加大了財(cái)政投入，保障范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷水平不斷提高，但保障績(jī)效并不理想，“兩過(guò)”（即過(guò)度檢查治療、費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)）現(xiàn)象依然嚴(yán)重存在，“兩個(gè)明顯”（“看病難，看病貴”的問(wèn)題得到明顯緩解，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到明顯減輕）的近期目標(biāo)未能如期實(shí)現(xiàn)，人民群眾多有抱怨。因此，對(duì)取得的階段性成果不可估計(jì)過(guò)高，更不可盲目樂(lè)觀。

轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式，完善醫(yī)保制度，提高基金使用效率，提高服務(wù)質(zhì)量和保障績(jī)效是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的主題和主線。實(shí)現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量和保障績(jī)效目標(biāo)的關(guān)鍵，就是要毫不遲疑地、完整系統(tǒng)地、積極穩(wěn)妥地進(jìn)行支付制度改革。一是要堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方略，為支付制度改革創(chuàng)造良好的體制環(huán)境和政策環(huán)境。要把支付制度改革放在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的大局中考量和謀劃。二是要理清思路，夯實(shí)基礎(chǔ)，系統(tǒng)完整地謀劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)。三是切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)。四是進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。五是既要注意研究國(guó)際支付制度改革的發(fā)展趨勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)，更要注重總結(jié)各地創(chuàng)造的新經(jīng)驗(yàn)。

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)保司副司長(zhǎng)陳金甫認(rèn)為：2011年是貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》的收官之年。黨中央、國(guó)務(wù)院正在部署推進(jìn)醫(yī)改的任務(wù)，國(guó)務(wù)院將制定新一輪階段性的重點(diǎn)實(shí)施方案。醫(yī)療保險(xiǎn)改革關(guān)系到全局，關(guān)系到醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)改的成敗。進(jìn)一步深化和完善基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，既要注重?cái)U(kuò)面，更要采取有力措施保障貧困人群的基本需求，減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保基金增長(zhǎng)速度與全國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度同步，近年不可能“高速發(fā)展”，基金平衡與醫(yī)療保障水平息息相關(guān)，醫(yī)保支付水平不能輕易提升，但人民群眾醫(yī)療消費(fèi)水平還會(huì)快速增長(zhǎng)，要充分發(fā)揮支付方式對(duì)資源的合理調(diào)節(jié)作用。支付方式改革不是簡(jiǎn)單的結(jié)算關(guān)系，是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制的轉(zhuǎn)換。政府制定的政策在執(zhí)行過(guò)程中容易產(chǎn)生利益對(duì)立，如醫(yī)院原來(lái)是以藥養(yǎng)醫(yī)，后轉(zhuǎn)為以政（政府財(cái)政）養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)以保（醫(yī)?；穑B(yǎng)醫(yī)，所以支付方式改革要研究相關(guān)的機(jī)制問(wèn)題，醫(yī)保部門自身要整合醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建立談判機(jī)制，調(diào)整利益分配，增強(qiáng)人民群眾抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、關(guān)于醫(yī)保支付制度改革

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)指出：醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革應(yīng)從以下五個(gè)層面深化認(rèn)識(shí)和正確把握：一要明確它是一個(gè)系統(tǒng)、完整的支付制度，而不僅僅是具體的付費(fèi)方式。支付制度最基本、最核心的內(nèi)容是要確定支付原則、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，然后才能衍生出具體的付費(fèi)方式和結(jié)算辦法。二要明確它是支撐醫(yī)療保險(xiǎn)的重要支柱。作為社會(huì)保險(xiǎn)之一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，既要遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則和規(guī)律（諸如普遍性、統(tǒng)一性、公平性、適度性、可及性、可持續(xù)性等），又有其自身的特殊機(jī)理和發(fā)展邏輯，那就是三大要件，或者說(shuō)是“三大支柱”：適度的基金統(tǒng)籌層次（其依據(jù)是“大數(shù)法則”）；合理的分擔(dān)機(jī)制，包括籌資環(huán)節(jié)的個(gè)人與政府（單位）的責(zé)任分擔(dān)和付費(fèi)環(huán)節(jié)的個(gè)人與統(tǒng)籌基金的費(fèi)用分擔(dān)；引入第三方付費(fèi)制度——這既是醫(yī)療保險(xiǎn)特殊性使然，又是人類智慧的體現(xiàn)。引入第三方支付制度最大的意義在于構(gòu)建“團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)”，平衡醫(yī)患利益，實(shí)現(xiàn)共贏。三要明確支付制度是整個(gè)體制改革的中心環(huán)節(jié)，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接調(diào)控醫(yī)?；鸬牧髁?、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分發(fā)揮基金的使用效率。所謂“總抓手”，是指支付制度是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)督制約最直接、最管用的手段，沒有科學(xué)合理可行的支付制度，“三個(gè)目錄”無(wú)法執(zhí)行，定點(diǎn)協(xié)議也無(wú)從談起。四要明確支付制度改革必須完整系統(tǒng)地而不是單一零散地進(jìn)行。要在醫(yī)?；痉结樀闹笇?dǎo)下，以費(fèi)用可支付為“基”，以疾?。ㄌ貏e是大?。┑玫胶侠碛行е委煘椤氨尽?，抓住預(yù)算、支付、結(jié)算三個(gè)環(huán)節(jié)，在總額預(yù)算管理（控制）基礎(chǔ)上，實(shí)施按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)以及按績(jī)效付費(fèi)等多種方式，打好“組合拳”。實(shí)踐證明，任何一種付費(fèi)方式都不可能解決所有問(wèn)題。五要明確支付制度改革必須持之以恒，不要企求一勞永逸。支付制度改革是一個(gè)不斷博弈的過(guò)程，是貫穿醫(yī)保全過(guò)程的“永恒”話題。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)“打包價(jià)”的形成，往往需要反復(fù)協(xié)調(diào)，多次談判。有的甚至要幾年甚至十幾年，才能尋求到各方的“利益平衡點(diǎn)”，達(dá)成共識(shí)。付費(fèi)價(jià)格形成之后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)控，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。

人社部社會(huì)保障研究所研究員何平認(rèn)為：醫(yī)保支付方式核心是支付價(jià)格的決定機(jī)制，包括三方面：⑴支付方式（價(jià)格單位）：項(xiàng)目、病種、人頭、總額預(yù)付(預(yù)付與后付)等；⑵支付標(biāo)準(zhǔn)（價(jià)格水平）：政府定價(jià)、市場(chǎng)定價(jià)、談判定價(jià)等；⑶支付平臺(tái)（價(jià)格調(diào)整）：預(yù)算、結(jié)算、談判、信息等。當(dāng)前，醫(yī)院和醫(yī)保管理基礎(chǔ)薄弱、價(jià)格雙軌制（診療項(xiàng)目、藥品）、打包付費(fèi)還是總額指標(biāo)控制尚未達(dá)成共識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力不足、醫(yī)療消費(fèi)預(yù)期過(guò)高等均是支付方式改革的難點(diǎn)，為此，建議強(qiáng)化基礎(chǔ)管理工作、在費(fèi)用總額控制的前提下穩(wěn)步推進(jìn)試點(diǎn)、醫(yī)保要介入價(jià)格管制和藥品采購(gòu)，同時(shí)，呼吁社會(huì)參與和發(fā)揮中介作用。

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長(zhǎng)梁鴻認(rèn)為：不同的醫(yī)保支付方式各有利弊，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率產(chǎn)生了不同的影響。其目標(biāo)不同、發(fā)展歷程不同，優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)也不盡相同。各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實(shí)施條件。

對(duì)上海支付方式改革的基本判斷：⑴有一定成效但不穩(wěn)定；⑵支付方式改革的環(huán)境與條件尚不完備，如公益性問(wèn)題、補(bǔ)償價(jià)格與補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題、臨床路徑實(shí)施的問(wèn)題、個(gè)體合理與總體不合理問(wèn)題、總量控制與各自發(fā)展矛盾（分級(jí)診療）的問(wèn)題；⑶未來(lái)的醫(yī)?？刭M(fèi)形勢(shì)將更為嚴(yán)峻，如10年之間，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了2.5倍，年均增長(zhǎng)15.3%。60歲以上參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支出將從目前的190億左右增加到290.43億元。

新醫(yī)改背景下醫(yī)保支付方式改革十分緊迫，既要實(shí)現(xiàn)?；?、廣覆蓋、可持續(xù)的改革目標(biāo)，又要正視社會(huì)的四高（高發(fā)展水平、高健康需求、高技術(shù)供給和高保障程度）三化（人口老齡化、國(guó)際化和都市化）問(wèn)題。要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、談判、信息、監(jiān)控四大功能，堅(jiān)持從資源中心向權(quán)益中心轉(zhuǎn)變、從以醫(yī)?？刭M(fèi)為核心向醫(yī)保的公平享有轉(zhuǎn)變、從單一的購(gòu)買方向大戶談判的角色轉(zhuǎn)變，積極改革醫(yī)保支付方式，努力實(shí)現(xiàn)成本最小化（契約化管理）和收益最大化（按人頭付費(fèi)）的目標(biāo)。順應(yīng)未來(lái)醫(yī)保支付方式改革的國(guó)際趨勢(shì)，探索實(shí)施契約化管理和以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)。

上海市第六人民醫(yī)院原院長(zhǎng)何夢(mèng)喬指出：醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是控制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保障人民群眾的基本醫(yī)療，保證醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的適宜發(fā)展。為正確把握和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，必須制定和研究相關(guān)的配套政策，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)?；I資水平的提高，支付方式也應(yīng)與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求相適應(yīng)。要信任和依靠廣大醫(yī)務(wù)人員（他們是支付改革的基礎(chǔ)），不斷增強(qiáng)醫(yī)院管理者服務(wù)政府和為人民利益著想的理念。

三、關(guān)于公立醫(yī)院改革

上海市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員鄭樹忠認(rèn)為：通過(guò)體制機(jī)制的完善和創(chuàng)新，上海市醫(yī)改取得了初步成效。主要表現(xiàn)為：⑴醫(yī)療資源配置趨于合理并相對(duì)豐富，實(shí)施了郊區(qū)新建三級(jí)醫(yī)院5+3+1 工程；⑵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全部完成，“強(qiáng)基層”已基本做到并有了進(jìn)一步加強(qiáng)的措施；⑶政府加大了對(duì)醫(yī)院的投入，規(guī)定醫(yī)院造大樓、添置大型醫(yī)療設(shè)備、科研經(jīng)費(fèi)由政府投入，不得貸款，從機(jī)制上強(qiáng)化醫(yī)院公益性；⑷三縱三橫醫(yī)保制度體系初步建立，全市基本醫(yī)保制度的戶籍人口覆蓋率已經(jīng)超過(guò)96%。

上海市推進(jìn)醫(yī)改面臨的問(wèn)題主要有：⑴部分醫(yī)院和醫(yī)生不適當(dāng)?shù)内吚袨闆]有得到有效遏制，如重復(fù)檢查、濫用藥物、小病大看等；⑵過(guò)度醫(yī)療比較嚴(yán)重；⑶看病難看病貴的呼聲仍然很高、大醫(yī)院人滿為患、限量配藥、假出院情況較普遍、參保人員自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重。對(duì)此，上海市醫(yī)改方案開出的處方是：首先要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)政府投入，實(shí)行工資總額制度，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。其次，要打造以分級(jí)醫(yī)療為核心的醫(yī)療服務(wù)體系，組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，設(shè)立家庭醫(yī)生，建立“健康守門人制度”，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”。再次，兼顧公平與效率，建立以按人頭付費(fèi)為重點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。

按人頭付費(fèi)的運(yùn)行方式擬為：參保人員與醫(yī)療集團(tuán)簽約建立定向就醫(yī)關(guān)系，醫(yī)保根據(jù)醫(yī)?；鹂偭浚床煌挲g患病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)確定人頭醫(yī)療費(fèi)用，核定各醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保費(fèi)用總量。實(shí)行總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。病人就診或住院，自付定額診療費(fèi)，不再支付化驗(yàn)檢查、藥物等項(xiàng)目費(fèi)用。

按人頭付費(fèi)的預(yù)期目標(biāo)：⑴有效控制醫(yī)療費(fèi)用；⑵提高醫(yī)療服務(wù)效率。為此，將采取病人擁有自由選擇醫(yī)療集團(tuán)的權(quán)利、建立較為完善的臨床診療規(guī)范和指南、建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師誠(chéng)信管理體系。推諉病人，情節(jié)嚴(yán)重的，取消執(zhí)業(yè)資格等控制措施，保證改革取得預(yù)期的成效。

濰坊醫(yī)學(xué)院黨委副書記馬安寧認(rèn)為：公立醫(yī)院管理體制改革存在的問(wèn)題主要是：⑴“三重三輕”。即重外部機(jī)構(gòu)設(shè)置，輕內(nèi)部機(jī)制建設(shè)；重自然屬性，輕社會(huì)屬性；重建設(shè)投入，輕公益性質(zhì)。⑵體制失控之勢(shì)。即“利潤(rùn)”失控、事業(yè)發(fā)展失控和自然屬性失控。⑶發(fā)展失控之勢(shì)。16個(gè)試點(diǎn)城市近年基本建設(shè)投入約230億，人均300元左右。投資消費(fèi)比為1:1.5-2 左右。

公立醫(yī)院管理體制改革的必要性是：⑴看病貴是當(dāng)前公立醫(yī)院的最突出矛盾；⑵“過(guò)度醫(yī)療”是看病貴的的主要原因；⑶公立醫(yī)院“失控”是“過(guò)度醫(yī)療”的重要體制因素。

公立醫(yī)院之所以“失控”，是由于“五龍治水”造成的。上世紀(jì)八十年代的黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，黨委對(duì)院長(zhǎng)起到一定的制約作用。全面推行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制以后，一方面黨委的制約作用逐步淡化，另一方面組織部門管干部，人事部門管人員，財(cái)政部門管錢，發(fā)改部門管建設(shè)，衛(wèi)生部門只能管“事”。公立醫(yī)院可以說(shuō)是“五龍治水”，誰(shuí)也管誰(shuí)也不管。因此，要解決公立醫(yī)院“失控”的問(wèn)題，就必須從“三權(quán)”分開入手，實(shí)行“一龍治水”，做到權(quán)力歸隊(duì)，管理到位。 其次解決好“三該三不該”問(wèn)題，即：政府該管的沒管好，不該管的卻管得過(guò)多；院長(zhǎng)該有的權(quán)力沒有，不該有的權(quán)力卻過(guò)大；員工該得的得不到，不該得的卻想法得到。

公立醫(yī)院管理體制怎么改？毋庸置疑，“三權(quán)分開”就必須管辦分開。公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其管理體制還應(yīng)該與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的實(shí)現(xiàn)形式相一致。在政府“補(bǔ)供方”的地區(qū)，應(yīng)保留管辦一體；在小病補(bǔ)供方大病補(bǔ)需方的地方應(yīng)實(shí)行管辦分開不分家；在補(bǔ)需方的地區(qū)應(yīng)管辦分開又分家。

四、關(guān)于門診統(tǒng)籌支付制度

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書長(zhǎng)熊先軍指出；為建立在總額預(yù)算控制下的以按人頭付費(fèi)為主的門診統(tǒng)籌支付制度，必須通過(guò)建立激勵(lì)與約束相結(jié)合機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效。

英聯(lián)邦國(guó)家基本都實(shí)行了全科醫(yī)生按人頭付費(fèi)，使全科醫(yī)生發(fā)揮了“守門人”作用，主動(dòng)提供預(yù)防保健和健康咨詢服務(wù)，建立了良好的首診、轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)了小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院等等。其理論邏輯是通過(guò)按人頭付費(fèi)，控制醫(yī)生人頭單元的毛收入，醫(yī)生通過(guò)減少成本，以獲得較高的人頭單元純收入，通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)人頭數(shù)。

對(duì)門診實(shí)行按人頭付費(fèi)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)控機(jī)制，要使這個(gè)機(jī)制發(fā)揮“醫(yī)生主動(dòng)控制成本”的調(diào)控作用，一是要有完整的機(jī)制內(nèi)部構(gòu)架，二是要有相配套的外部約束條件。英聯(lián)邦國(guó)家按人頭付費(fèi)的制度基礎(chǔ)是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度，而非社會(huì)保險(xiǎn)制度，按人頭付費(fèi)只是對(duì)全科醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的付費(fèi)，不包括藥品，其機(jī)制的內(nèi)核：首先，全科醫(yī)生的收入等于人頭定額減去全科醫(yī)生的服務(wù)成本和?？谱≡横t(yī)生的費(fèi)用。其次，參保人員可選擇自己的全科醫(yī)生。這一機(jī)制正常運(yùn)行并發(fā)揮作用的不可缺少的外部約束條件：⑴有真正代表醫(yī)生利益的組織；⑵醫(yī)藥分業(yè)制度：⑶醫(yī)生是自由職業(yè)者，有自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利；⑷市場(chǎng)化的全科醫(yī)生收入制度；⑸科學(xué)的醫(yī)師分類管理制度；⑹無(wú)論是醫(yī)師個(gè)人，還是相關(guān)組織，是公平可以談判的市場(chǎng)主體。

將醫(yī)療保障資金按人均額度從居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃一塊作為門診統(tǒng)籌的預(yù)算，是我國(guó)普通門診統(tǒng)籌的主要做法。各地對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)的支付有三種類型：一是按人頭定額包干撥付各社區(qū)，由各社區(qū)按政策與病人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；二是按人頭定額預(yù)算到各社區(qū)，由社區(qū)按政策與病人結(jié)算費(fèi)用，社區(qū)與醫(yī)保局結(jié)算實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由基金支付的費(fèi)用；三是按人頭定額包干到每個(gè)參保人員，由社區(qū)按政策與病人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員的費(fèi)用支付有兩種方式：其一是類似個(gè)人賬戶制，每年獲得一個(gè)基金支付定額，就醫(yī)時(shí)按規(guī)定比例報(bào)銷，年度定額花完為止，花不完轉(zhuǎn)下一年；其二是費(fèi)用打折制，門診費(fèi)用按一定比例報(bào)銷，設(shè)定一個(gè)基金支付的最高限額。

與英國(guó)的主要區(qū)別是：⑴不存在一個(gè)可以代表醫(yī)生利益的組織和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判，按人頭付費(fèi)的辦法和標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方確定，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人按規(guī)定執(zhí)行；⑵按人頭付費(fèi)的內(nèi)容包括醫(yī)生技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，也包括藥品費(fèi)用，不可能準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價(jià)值；⑶社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入包括財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保付費(fèi)和病人自付費(fèi)用，提供醫(yī)師技術(shù)服務(wù)，也賣藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)不能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制；⑷社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按物價(jià)部門核定的醫(yī)療、藥品價(jià)格逐項(xiàng)收費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)和病人按比例分擔(dān)，不存在按人頭付費(fèi)的價(jià)格制度；⑸全科醫(yī)生不是自由職業(yè)者，從屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行事業(yè)單位的工資制度，其收入與按人頭付費(fèi)無(wú)任何關(guān)系，不存在全科醫(yī)生主動(dòng)降低成本的動(dòng)機(jī)；⑹參保人員只能選擇社區(qū)機(jī)構(gòu)，不能選擇醫(yī)生，不能引導(dǎo)醫(yī)生靠服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)；⑺全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間不存在協(xié)作關(guān)系和經(jīng)濟(jì)關(guān)系，沒有使其作為守門人和轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人的利益動(dòng)機(jī)。

目前，各地不存在實(shí)行按人頭付費(fèi)以及使按人頭付費(fèi)發(fā)揮機(jī)制作用的外部條件，普通門診的付費(fèi)方式，只是按人頭確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算，實(shí)質(zhì)仍然是按項(xiàng)目付費(fèi)。要正視客觀現(xiàn)實(shí)，踏踏實(shí)實(shí)把按項(xiàng)目付費(fèi)的各項(xiàng)政策和辦法設(shè)計(jì)好，逐步探索按人頭付費(fèi)。建議：⑴堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)保經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的基本原理，打破門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌的界限，重新定位門診統(tǒng)籌的保障責(zé)任；⑵按人頭測(cè)算門診預(yù)算控制總額：⑶在必須按項(xiàng)目付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)下，實(shí)行有差別的待遇支付政策；⑷加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，并將監(jiān)管結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。