城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化步驟及政策建議

周壽祺 陳紅霞 陳永生 遇 光 祝榮華

（1九三學(xué)社蘇州市委員會(huì) 蘇州 215006；2蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 蘇州 215006）

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化步驟及政策建議

周壽祺1陳紅霞1陳永生1遇 光2祝榮華1

（1九三學(xué)社蘇州市委員會(huì) 蘇州 215006；2蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 蘇州 215006）

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，誰整合誰受益，早整合早受益；建立穩(wěn)定的參保機(jī)制乃至全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化勢(shì)在必行；城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化肯定要比城鄉(xiāng)分設(shè)的制度具有更強(qiáng)的保障功能，但保基本的原則不可動(dòng)搖；在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化過程中，要加強(qiáng)論證和評(píng)估，加強(qiáng)各險(xiǎn)種基金監(jiān)管，注重發(fā)揮付費(fèi)方式引導(dǎo)就診的作用。

城鄉(xiāng)一體化;醫(yī)療保障體系;方案

黨的十七大提出推進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展一體化戰(zhàn)略，探討城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)施步驟勢(shì)在必行。

1 因勢(shì)利導(dǎo)積極推進(jìn)一體化

構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系，既要抓住已經(jīng)成熟的時(shí)機(jī)大力推進(jìn)，又要選擇正確的步驟和政策措施科學(xué)推進(jìn)，走規(guī)范、銜接、統(tǒng)一的路子。

1.1 規(guī)范城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度

城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本制度的規(guī)范運(yùn)行，是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，依據(jù)應(yīng)當(dāng)是社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)。要在社會(huì)保險(xiǎn)法等法律法規(guī)框架下，穩(wěn)定職工醫(yī)保；完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將大中小學(xué)生納入其內(nèi)；提高新農(nóng)合保障能力和管理水平，使個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)降至30%以下?，F(xiàn)在有一種苗頭：看到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌是大勢(shì)所趨，有的地方產(chǎn)生了放松管理和等待整合的現(xiàn)象。其實(shí)，加強(qiáng)規(guī)范化管理才能為整合創(chuàng)造良好的前提條件。

1.2 有序銜接城鄉(xiāng)醫(yī)保制度

縣級(jí)或地級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)，保持現(xiàn)有法定的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，同時(shí)促進(jìn)城鄉(xiāng)銜接，消除縣（市）、區(qū)之間的差異，城區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的差異。消除差異的路徑是實(shí)現(xiàn)覆蓋對(duì)象、保障項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助、經(jīng)辦管理的“五統(tǒng)一”。這是目前蘇州市的成功做法，盡管城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合尚未完全并軌，但由于實(shí)現(xiàn)了“五統(tǒng)一”，體現(xiàn)了管理上的一體化，城鄉(xiāng)參保居民在蘇州各統(tǒng)籌地區(qū)間就醫(yī)實(shí)現(xiàn)了一卡通。

1.3 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“并軌”為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，由現(xiàn)有的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三元格局整合為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二元格局。有的提出實(shí)行“大整合”，即將城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)全民“一元化”的醫(yī)保制度，這將是一個(gè)相當(dāng)長的過程。

1.4 誰整合誰受益，早整合早受益

只有建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，才能發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，增強(qiáng)制度的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，才能不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距，建立公平和諧的醫(yī)保制度，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。天津市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合并軌后，一舉改變了原新農(nóng)合10個(gè)區(qū)縣的手工操作方式，將網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)迅速拓展至全部涉農(nóng)區(qū)縣，大大減輕了參?；颊呔歪t(yī)的墊資壓力；管理水平明顯提升，制度整合前，新農(nóng)合住院率達(dá)10.09%，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院率下降到6.95%，下降了3.14個(gè)百分點(diǎn)；次均住院費(fèi)用支付比新農(nóng)合提高101.8%，個(gè)人負(fù)擔(dān)率比新農(nóng)合降低2.8個(gè)百分點(diǎn)。這些數(shù)據(jù)表明，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，已經(jīng)顯示出政策和經(jīng)辦管理優(yōu)勢(shì)。寧夏、成都、杭州等地，也取得了類似的整合績效。實(shí)踐告訴我們，誰整合誰受益，早整合早受益。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化與“人人享有”關(guān)聯(lián)密切

新醫(yī)改文件提出人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障服務(wù)。然而，城鄉(xiāng)分設(shè)、管理分離的制度設(shè)計(jì)難以實(shí)現(xiàn)人人享有。

2.1 “漏?！薄ⅰ皵啾！迸c重復(fù)參保并存

目前在全國范圍，“漏?！?、“斷保”或重復(fù)參?，F(xiàn)象肯定存在，而且絕非一城一鄉(xiāng)的個(gè)別現(xiàn)象。但是，究竟有多少人“漏保”、“斷保”或重復(fù)參保，誰也說不清，想說清都難。難的根本癥結(jié)在于管理缺乏城鄉(xiāng)統(tǒng)一性。

由此可見，在城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分離的情況下，想建立穩(wěn)定的參保機(jī)制是困難的。解決“漏?！?、“斷?！焙椭貜?fù)參保問題，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化勢(shì)在必行。這已被實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化地區(qū)的實(shí)踐所證明。從老百姓“人人公平享有”出發(fā)，我們應(yīng)該堅(jiān)定不移地走城鄉(xiāng)一體化之路。

2.2 基本醫(yī)療保障的剛性與尺度

城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度，其保障能力和保障水平肯定要強(qiáng)于和高于城鄉(xiāng)分設(shè)的醫(yī)保制度。但在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保障即“保基本”這個(gè)原則不可動(dòng)搖。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)解讀，基本醫(yī)療服務(wù)是指“在一定條件下財(cái)政根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)能力和大多數(shù)人的衛(wèi)生服務(wù)要求，保證向全體人民提供一定水平的、負(fù)擔(dān)得起的、成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)”。通俗地講，所謂基本醫(yī)療服務(wù)就是：從需要來說是必不可少的，從服務(wù)來說是能夠提供的，從經(jīng)濟(jì)上來說是可以負(fù)擔(dān)的。這里的“必不可少”就是剛性，“能夠提供”和“可以負(fù)擔(dān)”就是尺度。

3 有關(guān)政策措施的跟進(jìn)

3.1 加強(qiáng)論證、監(jiān)督和評(píng)估

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是一項(xiàng)重大的管理體制改革，應(yīng)遵循科學(xué)發(fā)展觀，首先搞好論證，建立群眾參與、專家論證、政府決策的程序，不宜搞單一的專家論證，更不宜搞單一的“領(lǐng)導(dǎo)拍板”；在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中，要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管，防止制度整合過程中的基金流失和浪費(fèi)；對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，要進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，做好完善工作，確保新制度穩(wěn)健運(yùn)行。近年來，有不少有識(shí)之士提出要加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，但缺乏頂層設(shè)計(jì)，各地的探索總體來看還處在散兵游勇狀態(tài)。這是城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化尚未形成整體推動(dòng)格局的關(guān)鍵癥結(jié)所在。

3.2 發(fā)揮付費(fèi)方式引導(dǎo)就診的作用

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化為參保者就診提供了更大的平臺(tái)，但也容易出現(xiàn)無序就診現(xiàn)象。因此，要在加快調(diào)整區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式的導(dǎo)向作用，按照“就近自愿擇醫(yī)”的原則，引導(dǎo)參保者與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約首診服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)門診首診制、分級(jí)就診制、雙向轉(zhuǎn)診制，結(jié)合實(shí)施門診統(tǒng)籌，實(shí)行按人頭付費(fèi)。結(jié)合衛(wèi)生部實(shí)施的臨床路徑管理實(shí)行住院和門診慢病按病種付費(fèi)。

[1]徐榮凱,曹榮桂.中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定學(xué)習(xí)輔導(dǎo)材料[C].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997,181-182.

[2]周壽祺.基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的條件、問題和建議[J].中國衛(wèi)生政策,2010,3(7):52-56.

[3]王保真.東莞市全民醫(yī)保的亮點(diǎn)、啟示和建議[J].中國衛(wèi)生政策,2011,4(9):53-56.

The Integration of Urban and Rural Medical Insurance Steps and the Policy Suggestions

Shouqi Zhou1, Hongxia Chen1, Yongsheng Chen1, Guang Yu2, Ronghua Zhu1(1the Suzhou Committee of The Jiu San Society ,Suzhou, 215006;2Suzhou Medical Insurance Research Association, Suzhou, 215006)

Integration of urban and rural medical insurance, who integration who profits, early integration early benefit; It is imperative to establish a stable mechanism of Attending insurance and the sustainable development of medical insurance system; to compared with the division of the urban and rural system, the integration of urban and rural medical insurance will has stronger security function, but ensure the basic principle shall not be moved; In the process of promoting the integration of urban and rural medical insurance , to strengthen verification and evaluation, strengthen each social insurance fund supervision, pay attention to play the role of payment guide clinic.

tthe integration of urban and rural areas, medical security system, integration scheme steps

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-23-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.6

2011-12-21

周壽祺,原江蘇省蘇州市衛(wèi)生局督導(dǎo)員、衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)委員，教授,主任醫(yī)師,主要研究方向：衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、健康保障。