醫(yī)保稽核精細(xì)化 管好百姓保命錢
——基于福建省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理實(shí)踐

賴詩卿 林 昱

（福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001）

醫(yī)?；司?xì)化 管好百姓保命錢
——基于福建省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理實(shí)踐

賴詩卿 林 昱

（福建省人力資源和社會(huì)保障廳 福州 350001）

福建省醫(yī)保管理部門從嚴(yán)格定點(diǎn)準(zhǔn)入、細(xì)化協(xié)議管理、開發(fā)稽核系統(tǒng)、先稽核后結(jié)算、省市聯(lián)動(dòng)等方面，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理，對(duì)每一例門診及住院患者的治療清單、每一筆醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行仔細(xì)稽查。

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；稽核管理

“兩定”管理是醫(yī)保管理中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，管好參保人員的“保命錢”是醫(yī)保管理部門的神圣使命。福建省醫(yī)保工作者結(jié)合省情，總結(jié)摸索出一條行之有效的醫(yī)療服務(wù)管理路子。

1 嚴(yán)格定點(diǎn)準(zhǔn)入，優(yōu)化稽核對(duì)象

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)藥服務(wù)的提供方，是醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生源。選擇好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是把好醫(yī)療費(fèi)用支付管理的第一關(guān)。在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇與認(rèn)定上，堅(jiān)持“四公開”原則：公開申請(qǐng)定點(diǎn)的資格條件；公開申報(bào)定點(diǎn)應(yīng)提供的材料清單；公開審定辦法與程序；擬確認(rèn)定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一律進(jìn)行公示。在具體操作中本著寧缺毋濫的原則，凡是申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店近3年來因違規(guī)受到有關(guān)部門查處的，一律不予定點(diǎn)。如此選擇醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的目的是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，完善內(nèi)部管理，改善服務(wù)設(shè)施，優(yōu)化服務(wù)流程。定點(diǎn)之后，醫(yī)、保之間磨合期大大縮短，違規(guī)醫(yī)療行為大為減少，從而降低了稽核成本，提高了稽核效率。

2 細(xì)化協(xié)議管理，提升定點(diǎn)管理水平

一是增強(qiáng)針對(duì)性。醫(yī)保根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院以及零售藥店的不同特點(diǎn)，制定相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，改變以往針對(duì)性不強(qiáng)、無差異性的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理模式。二是促進(jìn)基礎(chǔ)管理。協(xié)議中明確要求基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立藥品、器材、試劑等出入庫臺(tái)賬，詳細(xì)記錄進(jìn)貨、銷售、結(jié)余情況，做到賬物相符。三是完善量化指標(biāo)管理。協(xié)議根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的情況，實(shí)行具體的量化、指標(biāo)化管理，減少人為因素。如對(duì)綜合性醫(yī)院提出大型檢查儀器的陽性率要求，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型儀器檢查陽性率要達(dá)到60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型儀器檢查陽性率要達(dá)到50%，并妥善保存大型儀器檢查的申請(qǐng)單、報(bào)告單、審批單等相關(guān)資料，以備核查。通過不斷充實(shí)完善，現(xiàn)已對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)制定了10余項(xiàng)管理指標(biāo)，使協(xié)議內(nèi)容更能符合工作實(shí)際、滿足稽核管理的要求。

3 開發(fā)稽核系統(tǒng)，實(shí)行先稽核后結(jié)算

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群多，醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)多，醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)量巨大，稽核工作難度大等特點(diǎn)，開發(fā)了一套醫(yī)療費(fèi)用稽核管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全程跟蹤與稽核。從參?；颊呷朐洪_始，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員就進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)管，由原來“先結(jié)算、后稽核”的管理模式，改為“先稽核、后結(jié)算”的稽核方式。同時(shí)制定醫(yī)療費(fèi)用稽核管理制度，采用人與機(jī)結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與上門檢查并重、醫(yī)院自查與醫(yī)保管理部門稽核兼顧的管理模式。充分利用醫(yī)保管理計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用稽核模塊，對(duì)參保人員就醫(yī)過程實(shí)行全程監(jiān)督，對(duì)每一例門診及住院參保患者的治療清單進(jìn)行仔細(xì)稽查。整個(gè)稽核過程實(shí)行業(yè)務(wù)部門和醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)兩級(jí)審核管理，每一筆醫(yī)療費(fèi)用支出均需通過稽核，稽核結(jié)果通過結(jié)算子系統(tǒng)完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付。信息系統(tǒng)在醫(yī)療費(fèi)用稽核中發(fā)揮了積極作用，每年稽核剔除的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用約占醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的0.6%，有力促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)行為漸趨規(guī)范。

4 開展專項(xiàng)檢查，打擊欺詐行為

在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理中，違規(guī)醫(yī)療行為主要表現(xiàn)形式為：大中型醫(yī)院易發(fā)生抗菌素、輔助藥品濫用等過度醫(yī)療行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)易發(fā)生串換套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象；零售藥店主要是串換售藥；參保人員主要是冒卡就醫(yī)、違規(guī)多開藥等。為進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)管理，加大醫(yī)?；鹬С龌肆Χ?，嚴(yán)防欺詐行為發(fā)生，省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一部署，從2009年開始在全省范圍開展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理專項(xiàng)檢查。

通過專項(xiàng)檢查與日常監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，對(duì)全省3000多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了拉網(wǎng)式檢查。對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均處以暫停定點(diǎn)服務(wù)處罰；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查出的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用視情處以1－3倍的罰款；參保人員違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用一律退還醫(yī)保基金。根據(jù)各類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的不同問題，有的放矢地制定相應(yīng)的整治措施，如明確規(guī)定定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)禁擺放日用品、化妝品、糧油副食品等物品；大中型定點(diǎn)醫(yī)院要建立易濫用藥品的審批用藥制度等。為防止冒卡住院，要求所有參保人員住院治療必須開具單位介紹信，自謀職業(yè)參保人員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具證明，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑住院參保人員的單位介紹信方可與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，否則拒付。

5 實(shí)行省市聯(lián)動(dòng)，共同防范欺詐行為

5.1 建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間定期或不定期舉行聯(lián)席會(huì)議，研究管理中遇到的情況和問題，及時(shí)通報(bào)雙方對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，剖析定點(diǎn)服務(wù)管理中面臨的問題，協(xié)調(diào)雙方對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理處置辦法，查找在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理方面存在的不足，探索建立長效管控機(jī)制，提升定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理水平。

5.2 開展聯(lián)合檢查。省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期聯(lián)合開展定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)是對(duì)日常醫(yī)療管理中發(fā)現(xiàn)的突出問題，廣大參保人員、社會(huì)輿論和媒體反映的焦點(diǎn)問題，審計(jì)及基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題等，進(jìn)行有針對(duì)性地督查整改，形成震懾違規(guī)醫(yī)療行為的強(qiáng)大聲勢，為廣大參保人員營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

5.3 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年聯(lián)合開展形式多樣的醫(yī)保政策宣傳教育活動(dòng)，深入各參保單位和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)保政策宣傳講座、醫(yī)保政策現(xiàn)場咨詢、醫(yī)學(xué)專家義診等醫(yī)、保、患三方互動(dòng)活動(dòng)；逢重大節(jié)假日組織開展“醫(yī)保溫暖到病房”、送醫(yī)上門等活動(dòng)，力爭構(gòu)建溫馨祥和的醫(yī)保服務(wù)氛圍，使廣大參保人員自覺抵制違規(guī)醫(yī)療行為。

5.4 實(shí)行省、市醫(yī)保檢查結(jié)果互認(rèn)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在下列行為，被省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)任何一方查處的，另一方同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處置。如為參保人員空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保基金；因違規(guī)、違法被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等行政部門處罰并建議取消定點(diǎn)；為其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店代刷醫(yī)保卡套取醫(yī)?；穑粚⑷沼冒儇?、化妝品、糧油副食品等套用醫(yī)保藥品結(jié)算；出售假藥、劣藥以及銷售禁售藥品并被有關(guān)部門認(rèn)定有責(zé)；藥品、醫(yī)療器材、試劑等進(jìn)貨渠道不合法；醫(yī)療違規(guī)行為被新聞媒體曝光造成不良影響，經(jīng)核查屬實(shí)。

6 綜合評(píng)定與分級(jí)管理相結(jié)合，健全激勵(lì)約束機(jī)制

目前，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算主要采用定額結(jié)算方式，對(duì)超定額部分費(fèi)用按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行扣除。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（住院）年度平均定額如低于定額標(biāo)準(zhǔn)按實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分可留作下年度彌補(bǔ)超支部分。對(duì)超定額部分費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)30%。對(duì)違反醫(yī)保管理規(guī)定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保個(gè)人視情節(jié)采用重點(diǎn)監(jiān)控、友情提示、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、暫時(shí)凍結(jié)醫(yī)保卡結(jié)算、暫停醫(yī)保處方權(quán)、暫停定點(diǎn)服務(wù)資格、取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等手段，以約束和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和參?；颊叩男袨?。

實(shí)行年終考核與分級(jí)評(píng)定相結(jié)合的綜合考評(píng)制度。每年年終對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年

度考核，成績?cè)?0分以上的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其考核預(yù)留款（年度醫(yī)療總費(fèi)用的5%）全額償還；成績?cè)?0-90分的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，不獎(jiǎng)不扣。考核成績?cè)?0分以下的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，與80分比較，每低一分扣預(yù)留款3%，低于60分的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限期進(jìn)行整改，限期不能整改者，取消定點(diǎn)資格。結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法，實(shí)行年終考核與分級(jí)評(píng)定相結(jié)合的綜合考評(píng)制度。

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.9

2012-2-17

賴詩卿，福建省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長，主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。