長春醫(yī)保與“看病貴”過招

胡 丹

（長春市社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

長春醫(yī)保與“看病貴”過招

胡 丹

（長春市社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

長春市醫(yī)保局通過議價談判、改革支付方式等機制創(chuàng)新，對破解診療項目、10個病種和血液透析等三個方面的“看病貴”問題進行了有效的探索。

醫(yī)療保險；看病貴；解決

面對看病貴這個為世詬病，醫(yī)保能否有所作為，怎樣作為？長春醫(yī)保通過創(chuàng)新機制，團購醫(yī)療服務、支付制度改革等實招，為破解這個“老大難”找到了路子，取得理想的實效：一是3000多項常規(guī)診療項目價格全線大幅下降；二是高額費用的血液透析變成個人一年只需自付幾百元；三是單純性闌尾炎、痔瘡等10個病種的治療費大幅降低。當?shù)貐⒈Ｈ罕姺Q這三大收效為三項醫(yī)?；菝裾?。

1 三項醫(yī)?；菝裾叩恼{(diào)控措施

面對醫(yī)?；鹬С隽棵磕?1%的高速增長，群眾的滿意度不斷下降，個人自付比例逐年加大，長春醫(yī)保與70多家藥品生產(chǎn)和供應企業(yè)進行了深入座談，初步理清了藥品流通、診療項目成本和醫(yī)保病種收費的基本情況，特別是醫(yī)藥費虛高背后的利益關系。

為了繞過醫(yī)療過程中的利益關系，壓低價格虛高部分，啟動三項惠民政策時重點采取了五項調(diào)控措施。一是發(fā)揮民營醫(yī)療機構收費的“破窗”效應，通過民營醫(yī)療機構明晰的藥品和醫(yī)用耗材進貨價格，實現(xiàn)10個病種“打包”付費的基本付費方式。二是合理分配醫(yī)療資源，優(yōu)化臨床路徑，防止過度醫(yī)療，實現(xiàn)了病種付費的大幅降價。三是實行醫(yī)?；稹皢未纬制剑偭拷Y余”的調(diào)控措施，在不增加基金支出的情況下，通過醫(yī)療總費用的下降，有效降低基金支出，并通過價格杠桿引導參保人員到指定的“定額治療”醫(yī)療機構就診，合理分流大醫(yī)院的壓力。四是確定了“雙向定額”的病種付費機制，對參保人員和統(tǒng)籌基金支付的費用直接定價，超支部分由“承諾”醫(yī)院承擔，防止濫收費和百姓被動治療的發(fā)生。五是試行藥品和醫(yī)用高值耗材的遴選工作，降低公立醫(yī)療機構成本，保持各項醫(yī)保優(yōu)惠政策的可持續(xù)性。按照“同城同價、同質同價”的原則，委托財政采購中心實行批量議價，同一生產(chǎn)廠家的藥品或高值耗材與民營醫(yī)療機構保持一致，防止醫(yī)?；鹣颉袄骀湣敝Ц?，降低醫(yī)藥費和個人承擔的整體水平。

2 加強基金支出的監(jiān)控力度

一是定位監(jiān)控。對定點醫(yī)療機構科室、醫(yī)生處方中的藥品品種、開藥量和診療項目是否因病施治等進行精確定位，緩解過度醫(yī)療，一定程度上減少了醫(yī)藥浪費現(xiàn)象。二是用量監(jiān)控。結合新版藥品目錄的下發(fā)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫藥品使用量搜索引擎，按照藥品說明書用藥標準錄入計算機，形成藥品用量干預系統(tǒng)，對超量開藥實現(xiàn)計算機封鎖和醫(yī)保拒付。三是通過藥品分裝進行監(jiān)控。對住院的醫(yī)保患者、工傷保險患者和享受公務員補助的患者，推行藥品分裝，有效遏制過度用藥問題。四是通過分解診療項目進行監(jiān)控。精確分解診療項目目錄，明晰定點醫(yī)療機構電子版的使用量和最高限價，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫診療項目跟蹤平臺，通過計算機網(wǎng)絡設置，實現(xiàn)對超范圍檢查的自動屏蔽，對醫(yī)療機構大型設備檢查陽性率、藥占比、診療占比和診療項目使用頻次進行精細化管理。

3 議價談判，使三項惠民政策可持續(xù)

通過議價談判，三項惠民政策取得良好的實施效果。經(jīng)過一年的運行，受益參保人員已達20余萬人次，涉及醫(yī)藥費總支出1.5億元，與歷年同期患者就診情況比較，為患者和基金共節(jié)省了7831.8萬元。

3.1 診療項目價格下調(diào)。醫(yī)藥費構成中診療項目費占61%。通過與定點醫(yī)療機構進行“團購”協(xié)商議價，首批40家定點醫(yī)療機構自愿將B超、核磁等3233項常規(guī)診療項目價格下調(diào)，在發(fā)改委限價基礎上平均降幅達到23%，核磁平掃最高降幅達到61%，由原來的1080元下降到416元。至今，已有14萬人次享受政策實惠，涉及醫(yī)藥費總額4147.2萬元，統(tǒng)籌基金和參保人員少支付1238.4萬元。

3.2 低自付血液透析治療。全市參保職工尿毒癥患者1538名，每年血液透析及合并用藥醫(yī)療費支出近1億元，參保職工個人承擔5萬余元。醫(yī)保通過議價談判，與省武警醫(yī)院、省心腦血管醫(yī)院、市二院、市中醫(yī)院等10家醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)保職工尿毒癥血液透析者由醫(yī)保基金每人月支付3500元，患者個人年自負400元（區(qū)級定點醫(yī)院）- 700元（市級定點醫(yī)院），即可進行全年血液透析及合并用藥治療。至今，已有976人享受低自付血液透析政策，透析62138人次，統(tǒng)籌基金支出2174.8萬元，為參?；颊吖?jié)省2160萬元。

3.3 單病種“定額治療”。經(jīng)過對國家ICD10病種目錄中10333個病種進行篩選，對一次性根治和就診率高的病種進行了醫(yī)保結算分析，按照醫(yī)療待遇的結算規(guī)律，采取“雙向”定額的方式，即對單病種醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金支出和參保人員的個人承擔費用進行定額。首批拿出單純性闌尾炎、痔瘡、疝氣、白內(nèi)障、甲狀腺腫瘤等10個病種，涉及全市每年11300例手術。醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構進行醫(yī)藥費談判，通過民營醫(yī)院參與醫(yī)保單病種競價，實現(xiàn)了醫(yī)藥費的大幅下降。各定點醫(yī)療機構對“定額治療”的結算方式積極響應，踴躍向醫(yī)保申報自家的“拿手”病種，使10個病種的醫(yī)藥費降幅平均達到53%，每個病種醫(yī)?；鹬С鼍陀?000元，共有4600余人選擇了單病種“定額治療”。上年的次均總醫(yī)藥費用為9157.77元，統(tǒng)籌基金支付6000.19元，個人自付3157.58元。實行新政策后，次均總費用下降到3142.07元，統(tǒng)籌基金支付2417.8元，個人自付724.27元。一年來，統(tǒng)籌基金節(jié)省1651萬元，個人承擔費用節(jié)省1121萬元，統(tǒng)籌基金少支出60%，個人自付比例平均下降77.06%。

4 加快支付方式改革，擴大三項惠民政策實施范圍

通過醫(yī)保支付方式改革加強對醫(yī)?；鸬墓芾?，進一步促進醫(yī)院管理，解決醫(yī)藥費居高不下的問題。

4.1 采取“自選”式就醫(yī)結算模式，推廣單病種定額治療。在試點基礎上，市醫(yī)保與吉林大學附屬醫(yī)院等三甲醫(yī)院達成協(xié)議，在確保治療質量的情況下，根據(jù)10個病種平均4800元醫(yī)藥費的測算標準，確定職工個人承擔1500元，統(tǒng)籌基金承擔4000元左右的定額結算標準。此外，為滿足參?；颊卟煌委熜枨?，實行“自選”式基本醫(yī)療費結算方式，符合醫(yī)保確定的定額治療病種的，患者就醫(yī)時，醫(yī)院應當告知其基本醫(yī)療個人承擔費用。如參?；颊咦栽高x擇其他治療方案，應當簽字確認其醫(yī)藥費用仍按原報銷辦法予以核報，個人自付按原醫(yī)保自付標準承擔。最近，經(jīng)科學測算和充分論證，又將20種常見疾病納入單病種“定額管理”范圍。在患者自愿情況下，可納入一定比例的丙類項目，自費項目最高不超過各疾病定額值的15%，在確保基本治療時，能夠根據(jù)個人的條件，自由選擇添加自費項目，如鎮(zhèn)痛泵、超標準床位費等。

4.2 試行“職工起付線定額治療”支付方式，區(qū)屬公立定點醫(yī)院全面推行。長春醫(yī)保與5家區(qū)醫(yī)院達成協(xié)議，試行“職工起付線定額治療”的醫(yī)保支付方式。參保職工只花起付線，就可以在5家區(qū)醫(yī)院實現(xiàn)406個常規(guī)病種的住院治療。這是對單病種定額治療政策的延伸，是醫(yī)保支付方式改革的深入，有利于進一步分流患者，優(yōu)化就醫(yī)格局，促進醫(yī)療資源的合理配置。通過對醫(yī)院的定額預付，引導醫(yī)生合理檢查、合理用藥，縮短住院天數(shù)，最大限度降低患者醫(yī)藥費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩浇鉀Q“看病貴”問題。

4.3 中醫(yī)特色門診納入統(tǒng)籌，加大基金支付力度。東北地區(qū)多發(fā)疾病如中風、類風濕關節(jié)炎、四肢骨折、兒科肺炎、哮喘等疾病的中醫(yī)治療效果非常明顯。一個普通的骨折，在大型綜合醫(yī)院治療約需2萬余元，通過中醫(yī)接骨、夾板固定等療法，不用住院，在門診就能康復，費用僅需幾百元。為滿足廣大參保人員對中醫(yī)治療的需求，長春醫(yī)保增加醫(yī)?；鸬闹Ц?，推出大柳樹膏藥、李立新兒科、四肢骨折等10個中醫(yī)特色門診，納入門診統(tǒng)籌范圍，參保人員不用住院也能享受統(tǒng)籌基金待遇，其中四肢骨折和李立新兒科中醫(yī)治療按70%進行報銷，其余均按50%報銷，職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1200元，居民門診統(tǒng)籌最高支付限額為800元。

4.4 試行醫(yī)用高值耗材單一采購方法，控制價格虛高。醫(yī)用高值耗材的價格是醫(yī)藥費價格虛高的原因之一，醫(yī)保局委托政府采購中心啟動了人體置放材料和血液透析鏈路等高值耗材的醫(yī)保遴選工作，以民營醫(yī)療機構的價格帶動整體耗材價格合理化。醫(yī)保機構作為采購人，經(jīng)專家論證確定后，由市財政采購中心通過采購招標網(wǎng)對醫(yī)療機構國產(chǎn)高值耗材進行同一品規(guī)的“單一”采購，通過競價使這部分價格相對合理。目前，涉及使用高值耗材的68家定點醫(yī)療機構已向市醫(yī)保正式遞交了法律委托書，并全面執(zhí)行醫(yī)保遴選的“單一”品種和價格，其他品種由參?；颊哌x擇使用，超出遴選價格的部分，由參保人員個人承擔，以“批量”降低醫(yī)藥費。近日，血液透析鏈路的采購已經(jīng)通過財政、藥監(jiān)部門批準，即將掛網(wǎng)招標。經(jīng)與廠商接觸，鏈路價格預計降低20%，可壓縮不合理利益鏈空間達到2000萬元，解決公立醫(yī)院低自付透析成本問題。試行透析鏈路的采購辦法取得經(jīng)驗后，醫(yī)保局將對包括心臟支架在內(nèi)的500余種高值耗材進行采購，這項招標結束后，近千個多發(fā)病種定額將施行。

4.5 改變醫(yī)藥供應結算方式，降低藥品采購價格。過去，醫(yī)療機構向供應商付款時間平均達到8個月，造成醫(yī)藥及高值耗材比其他城市高8個百分點左右。為了規(guī)避這種不合理現(xiàn)象，促進醫(yī)藥價格回歸理性，縮短醫(yī)療機構向供應商的付款時間，經(jīng)過法律專家和財政部門論證，采取單一品規(guī)的采購方式，由醫(yī)保通過采購中心直接與供應商結算，利用醫(yī)保經(jīng)辦機構掌握的醫(yī)療機構的使用數(shù)據(jù)按月向供應商結算，避免了供應商同醫(yī)院及醫(yī)生的接觸，有效縮短了采購結算時間，降低采購價格。這種結算方式已得到各定點醫(yī)療機構的積極響應。

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.8

2012-2-17

胡丹，長春市社會醫(yī)療保險管理局主任科員，主要研究方向：社會醫(yī)療保險支付方式。