2例導(dǎo)管相關(guān)感染的治療的體會(huì)

程京

(湖北省武漢市第十一醫(yī)院綜合科 武漢 430015)

1 病例摘要

一例82歲女性,有冠心病、老年性癡呆、高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松等病史。因?yàn)槎嗵幑钦鄱L(zhǎng)期臥床,反復(fù)因肺部感染在我科住院。2010年12月因出現(xiàn)進(jìn)食反嗆呼吸衰竭在我科給予鼻飼飲食,同期上了中心靜脈置管,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。2011年6月23日發(fā)熱伴有咳嗽氣喘,給予了抗炎解痙化痰等治療但效果不佳,3d后體溫高達(dá)39℃,雙肺大量干濕羅音。查血常規(guī):WBC 11.2×109/L,N 90%,RBC3.53×1012/L,Hb101g/L。尿常規(guī)及大便常規(guī)均正常。大生化示GGT70U/L,TP56.9g/L,ALB34.4g/L,Na+126.7mmol/L,Cl-91.9mmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過緩,T波改變。胸部CT提示(1)右肺上葉及左肺下葉感染病變,并雙肺氣腫;(2)雙側(cè)胸膜肥厚粘連。治療上改用多索茶堿針0.2持續(xù)泵入tid,甲強(qiáng)龍80mg,iv drop qd解痙及沐舒坦60mg iv drop tid化痰等治療控制咳喘,給予糾正電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。有2次咽拭均為臭鼻克雷伯菌ESBLS＋,對(duì)亞胺培南敏感,遂停用了第三代頭孢和左氧氟沙星,改用美羅培南后體溫下降,雙肺干濕羅音基本消失。但還是低熱,這期間3次以上血培養(yǎng)都是光滑假絲酵母菌,立即拔除了中心靜脈植管,停用美羅培南,給了氟康唑0.4抗真菌治療后第一周體溫就正常。后行血培養(yǎng)3次都陰性,抗真菌用藥3周停用。

該患者高齡,有多系統(tǒng)疾病,因骨折而長(zhǎng)期臥床,吞咽功能障礙,反復(fù)誤吸,極容易發(fā)生肺部感染而死亡率極高。另外靜脈置管已有半年余。根據(jù)上述檢查結(jié)果及臨床過程,發(fā)熱原因是肺部感染和靜脈置管相關(guān)感染引起的混合感染。

2例是因大面積腦梗塞而臥床的病人,有糖尿病和陣發(fā)性房顫病史,一年前上了PICC管?，F(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱2周,多為37～38℃左右,咳嗽,以干咳為主,尿液清亮,血尿常規(guī)均正常,痰培養(yǎng)2次為正常口腔細(xì)菌,雙肺CT提示雙下肺部感染,頭孢三代抗炎治療不佳,改用左氟沙星抗炎咳嗽好轉(zhuǎn),但體溫仍低熱不退,查ESR,TB-ab,肥達(dá)氏反應(yīng),PPD1:2000(-)和1:10000(-),3次血培養(yǎng)正常,后觀察發(fā)現(xiàn)置管周圍有紅腫現(xiàn)象并逐日加重,遂拔出PICC管,當(dāng)天體溫正常,后觀察體溫沒有反復(fù)。PICC管尖端培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌。

2 討論

復(fù)習(xí)相關(guān)資料,中心靜脈置管相關(guān)感染的致病菌構(gòu)成:(1)仍以革蘭陽(yáng)性菌為主,最常見的是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌是滋生于生物體表皮上的一種細(xì)菌。在人體的皮膚,陰道等部位寄生,屬正常菌群類型。多數(shù)為非致病菌,少數(shù)可導(dǎo)致疾病。葡萄球菌是是醫(yī)院交叉感染的重要來源。金黃色葡萄球菌在自然界中無處不在,空氣、水、灰塵及人和動(dòng)物的排泄物中都可找到。它可以引起細(xì)菌性食物中毒和上呼吸道感染,嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致肺炎和敗血癥等。這2種葡萄球菌常常是化膿性皮膚感染的主要致病菌。(2)其他的致病菌有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及不動(dòng)桿菌等。其中銅綠假單胞菌在ICU病房是院內(nèi)感染的主要病原菌之一,常見文獻(xiàn)報(bào)道[1]。(3)近年來,真菌感染呈上升趨勢(shì),這與廣譜抗生素的反復(fù)大量應(yīng)用,誘發(fā)了菌群失調(diào)有關(guān)。此外,皮質(zhì)激素的使用(解痙平喘的需要)和經(jīng)常輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液也是易發(fā)真菌感染的原因。上述第一例病人就有反復(fù)使用抗生素,有長(zhǎng)期輸注氨基酸和脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液史,靜脈置管時(shí)間較長(zhǎng),3次血培養(yǎng)均提示光滑假絲酵母菌菌血癥,是典型病例。關(guān)于抗真菌用藥時(shí)間,文獻(xiàn)上報(bào)導(dǎo)不一,抗菌時(shí)間一般要用3～4周直至血培養(yǎng)3次以上陰性才能停藥。

我科是干部病房,慢性病居多,病情發(fā)病迅猛,靜脈置管的病人與日劇增。上了置管的病人出現(xiàn)發(fā)熱,除了想到肺部感染和泌尿系感染等常見部位感染外,要想到導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。疑似中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí),對(duì)決定拔除的導(dǎo)管口周圍常規(guī)活力碘消毒,無菌條件下拔除導(dǎo)管,剪下導(dǎo)管尖端5cm置無菌試管中送檢進(jìn)行培養(yǎng);最好同時(shí)抽取外周靜脈血10mL多次進(jìn)行培養(yǎng),另通過導(dǎo)管抽血可以提高陽(yáng)性結(jié)果。高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)立即拔管,并需根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果給予合理的治療。

預(yù)防措施:(1)首先掌握上靜脈置管的適應(yīng)證,a輸液困難而搶救需要b需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的病人;(2)加強(qiáng)置管前消毒和置管處的日常護(hù)理,局部加強(qiáng)口腔護(hù)理和防止口腔及表皮真菌等移位,是防止導(dǎo)管相關(guān)感染的重要措施;(3)合理使用抗菌藥物,特別是掌握廣譜抗生素的適應(yīng)征及療程,避免菌群失調(diào);(4)提高患者的免疫力。

[1] 王昕華.危重患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染16例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(8).