顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術的臨床研究

凌維漢 彭小蓮 俞萬香 羅海龍

(1.廣東省梅州市人民醫(yī)院神經內科 廣東梅州 514031; 2.廣東省梅州市三人民醫(yī)院神經內科 廣東梅州 514021)

依據顱內出血(血腫)病人的病程、病情分級,顱內出血(血腫)分型,堅持個體化治療原則下實施系統(tǒng)、全程的整體治療[1]。對符合適應證的顱內出血(血腫)患者行顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術,用最小的創(chuàng)傷、較短的時間、徹底地清除出血,取得了較好的療效。我院于1998年3月至2011年8月在神經內科病房收治各種顱內出血(血腫)患者203例,對其中的92例重癥顱內出血患者,應用顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選標準

(1)顱腦CT檢查證實為顱內出血(血腫)的患者,且符合手術適應證;(2)排除有出凝血功能障礙的患者;(3)無嚴重心、肺、肝、腎功能損害的患者;(4)對于無明顯高血壓史的顱內出血(血腫)的患者,尤其年青患者(≤50歲),需排除顱內動脈瘤;(5)病人和/或家屬同意作顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術。

1.2 一般資料

1.2.1 資料分析 本組男53例、女39例;年齡26～83歲,平均(52.7±2.6)歲。既往有高血壓史74例,病后血壓高6例。

1.2.2 發(fā)病時間 1～78h,平均(13.7±3.1)h。

1.2.3 意識狀態(tài)臨床分級[2]所有病人均有不同程度的意識障礙,其中II級18例,III級39例,IV級28例,V級7例。

1.2.4 所有研究對象均行顱腦CT檢查,血腫量不包括腦室、池內的積血,以多田氏公式估算。腦出血62例,其中殼核出血33例(20～40mL4例、40～80mL24例、80～100mL3例、>100mL2例)、尾狀核頭出血5例(<10mL3例、10～20mL2例)、丘腦出血13例(<15mL7例、15～25mL4例、>2 5 m L 2例)、皮層下出血1 1例(30～40mL5例、50～80mL4例、>80mL2例),以上有12例出血破入腦室系統(tǒng);原發(fā)性腦室出血9例;原發(fā)性蛛網膜下腔出血14例,其中有第四腦室以上積血或急性腦積水5例;慢性硬膜下血腫7例,均造成同側側腦室受壓、變形或消失,中線移位5～30mm,血腫量40～140mL。

1.3 研究方法

采用北京萬特福公司提供的一次性YL—I型顱內出血(血腫)粉碎穿刺針,對符合適應癥的92例顱內出血(血腫)患者,行顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術。手術時機選擇為2～86h,平均(15.4±2.3)h。在上述治療的同時均輔以甘露醇脫水降顱內壓、腦保護劑、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等積極治療措施。對出院患者隨訪3個月～3年。

1.4 手術方式選擇

依據顱內出血(血腫)類型的選用1種或幾種手術方式進行治療。在局麻或鎮(zhèn)靜條件下,采用直徑3～5mm鉆頭鉆孔,選用相應規(guī)格的一次性YL—I型顱內出血(血腫)粉碎穿刺針。液化劑為尿激酶,用量依據血腫大小、凝固或液化程度,一次用量0.3～6萬U,配制2～5mL,沿硅膠管注入血腫腔,夾閉4～6h開放引流,尿激酶總用量1～25萬U[1]。

(1)腦出血62例作血腫穿刺、抽吸、液化、外引流術。置管后用50mL注射器抽吸,首次抽吸為出血總量的60%～80%,后行液化引流術[1]。其中12例腦出血破入腦室系統(tǒng)的患者,有8例再行側腦室穿刺、液化、外引流術。

(2)原發(fā)性腦室出血9例、原發(fā)性蛛網膜下腔出血14例作側腦室穿刺、液化、外引流術。同時加作腰大池穿刺腦脊液－生理鹽水置換術,腰穿成功后,分次間斷腦脊液與生理鹽水置換(放出5～8mL腦脊液,注入4～6mL生理鹽水),每次腰穿置換腦脊液總量約20～40mL,間隔1～2d進行1次,一般進行1～4次腰穿[1]。

(3)慢(亞急)性硬膜下血腫7例,直接作穿刺、液化、外引流術。

1.5 觀察指標

(1)觀察顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術后的變化,如意識狀態(tài)、顱內高壓、肢體癱瘓等情況。(2)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)測。(3)血常規(guī)、血液生化檢測,包括血糖、血生化、血液粘滯度檢測等。(4)必要時行腦脊液檢查。(5)顱腦CT動態(tài)觀察顱內出血(血腫)病灶的體積變化,及時調整引流管的位置,若出血基本消除可撥管。(6)恢復期再觀察患者的神經癥狀與體征變化,如精神狀況、性格變化、智能改變、吞咽困難、構音障礙、肌力情況、共濟失調、復視、頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作等。

1.6 療效評定標準

(1)按照全國第四屆腦血管病學術會議提出的腦卒中臨床療效評定標準進行神經功能缺損評分,其中神經功能最高缺損評分為45分、最低0分,輕度功能缺損為0～15分、中度為16～30分、重度為31～45分,分別于治療前、治療后1個月進行評分?；局斡鸀樯窠浌δ苋睋p評分減少91%～100%,病殘程度0級;顯著進步為神經功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度1～3級;進步為神經功能缺損評分減少18%～45%;無變化為神經功能缺損評分減少17%左右;惡化為神經功能缺損評分增加18%以上[3]。(2)按日常生活活動(ADL)量表Barthel指數(BI)記分法記分[4]。

1.7 統(tǒng)計學方法

本文計量資料采用均數±標準差表示,計數資料采用絕對值表示;應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件計算。

2 結果

2.1 臨床療效

92例重癥顱內出血(血腫)患者經上述1種或幾種手術等的綜合治療后,出院78例,其中有10例放棄治療自動出院,住院期間死亡14例。按照全國第四屆腦血管病學術會議提出的腦卒中臨床療效評定標準[3],結果為:基本痊愈17例、顯著進步30例、進步25例、無變化6例、惡化(死亡)14例。按日常生活活動(ADL)量表Barthel指數(BI)記分法記分[4],出院患者的結果為ADL1－39例、ADL2－17例、ADL3－13例、ADL4－5例、ADL5－4例。

2.2 并發(fā)癥

顱內積氣有22例,再出血有12例,低顱壓有8例,發(fā)熱有76例(其中6例并發(fā)肺部感染致高熱,16例出現中樞性高熱),本研究對象中未發(fā)生顱內感染病例。

2.3 隨訪

在出院的78例患者中,對74例進行隨訪3個月～3年(其中4例病人或家屬不合作而失訪)。發(fā)現2例腦出血、1例原發(fā)性蛛網膜下腔出血、1例慢性硬膜下血腫患者復發(fā),再住院治療后,其中1例死亡。又有7例死于其它并發(fā)癥,總共死亡22例。

3 討論

3.1 腦出血的流行病學

腦卒中,又稱急性腦血管疾病,俗稱中風。我國每年新發(fā)生200余萬例患者,3/4的病人遺留有不同程度的后遺癥,給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。流行病學調查資料表明:我國出血性腦卒中的發(fā)病比例高是一大特點,占全部卒中的21%～48%,病死率和致殘率居各類卒中之首位,發(fā)病后第1個月內的病死率達30%～50%,超過1/3的幸存者伴有嚴重的功能障礙[5]。

3.2 腦出血的概況

腦出血是指腦實質內和腦室內的出血,又稱腦溢血,是出血性腦卒中的主要類型。是指源自于腦實質內血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血。出血也可以擴展至腦室、蛛網膜下腔。通常是在長期高血壓或腦血管淀粉樣病變的基礎上,在某種誘因作用下,發(fā)生病理改變的血管突然破裂造成的;繼發(fā)性腦出血則與血管畸形、腫瘤、凝血障礙等因素有關。高血壓性腦出血是最常見的出血性卒中,約占出血性腦血管病的80%。由于我國農村人口眾多,大量的腦出血患者集聚在縣(市)級醫(yī)院、地(市)級醫(yī)院里,絕大多數縣級以上醫(yī)院和少部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院都擁有CT,對腦出血的診斷已不再困難;及時、正確模式地救治高血壓性腦出血,是降低腦卒中的病死率、避免或減輕殘疾、提高幸存者的生活質量的關鍵。腦出血致死、致殘的主要原因,皆由出血(血腫)本身直接或間接所致。出血(血腫)的占位效應引起顱內高壓、腦疝,血液在凝固、自行液化、裂解過程中釋放的多種具有神經毒性作用(如凝血酶)的活性物質產生繼發(fā)性腦損害。所以說,手術的主要目的不是為了止血,而是清除血腫、解除腦受壓,減輕繼發(fā)性腦損害(腦水腫、腦壞死),預防或減輕并發(fā)癥,降低病死率,改善患者的生活質量[5]。

3.3 腦出血的手術治療

去骨瓣減壓血腫清除手術治療腦出血,一度成為腦出血的經典治療方法。但是,該手術方式對腦組織和機體創(chuàng)傷太大,手術適應證較局限,手術的結果并未取得降低死亡率、改善幸存者生活質量的目的。近十余年來,該方法逐步被顱腦外科醫(yī)師所放棄。對于大量腦出血,部分顱腦外科醫(yī)師仍沿用該手術方式,這是認識上的誤區(qū)。在清除出血的過程中,應以對腦組織所造成的創(chuàng)傷最小為前提。正因為如此,近年來微創(chuàng)或微侵襲技術治療腦出血,已成為熱門話題,并成為治療腦出血的主流方法[1]。

3.3.1 微創(chuàng)或微襲技術的手術方式常用的微創(chuàng)或微襲技術治療腦出血的手術方式主要包括:(1)去骨瓣減壓術;(2)小骨窗開顱血腫清除術;(3)內鏡血腫清除術;(4)鉆顱或錐顱穿刺血腫抽吸清除術;(5)顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術。上述前3種手術方式都需要在顱骨上打開一直徑2～4cm的骨窗或骨瓣,建立一個類似大小的通道,創(chuàng)傷相對較大。而后2種是用最小的創(chuàng)傷,達到最佳的治療效果,是治療學家過去、現在和未來所永遠追求的目標[1]。特別是顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術,采用北京萬特福公司提供的一次性YL—I型顱內出血(血腫)粉碎穿刺針,清除出血更徹底,且使用方法簡便,易于掌握。

3.3.2 手術時機 (1)超早期(≤6h):由于發(fā)病時間短,血腫可能尚不穩(wěn)定、凝固不完全,此時行微創(chuàng)介入手術清除出血,可能誘發(fā)繼續(xù)出血或再出血,故不主張超早期手術。但適用于病情危重,經強化性脫水、利尿、降顱內壓等治療后,生命體征無根本好轉的患者。主要指征有:生命體征不穩(wěn)定,瞳孔不等大或已發(fā)生腦疝;意識在IVb級或V級,昏迷程度為中等度昏迷以上或深昏迷;GCS評分5分以下。須立即在病房床邊、ICU或CT室行微創(chuàng)介入治療,及時減壓,解除腦疝[1]。(2)急性期(7～24h)和亞急性期(24～72h):雖有人報道超早期(≤6h)手術療效優(yōu)于早期或延期手術[6～7]。有文獻資料認為微創(chuàng)介入治療的最大優(yōu)點是操作簡便、創(chuàng)傷小,但非直視血腫下進行手術,不能有效止血是其局限性。對于意識在I、II、III、IVa級生命體征尚穩(wěn)定者,主張在急性期和亞急性期手術,最適宜的微創(chuàng)介入治療時間為病后12～48h,此時血腫已凝固,腦水腫亦不太重,如行手術治療,再出血可能小,效果好。這在我們的實踐結果亦證實了這一點[1]。(3)延長期(>3d):此時血腫周圍腦組織損傷明顯、腦水腫重,全身并發(fā)癥多,療效差,故不主張延長期手術。但是病人或家屬對該項技術有充分的理解和信任,并講明情況后,此期行微創(chuàng)介入手術治療仍具有有現實意義[1]。(3)手術適應證:手術適應證的選擇依賴于患者的病情、發(fā)病的時間、病人或家屬對該項技術的理解和信任程度等。有文獻資料認為出血量的多少并不是主要的手術指征,同時認為年齡大、意識障礙重、并發(fā)癥與合并癥多也不是顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術的禁忌證[1]。

①腦出血:基底節(jié)區(qū)出血,中等量出血(殼核出血≥30mL,丘腦出血≥15mL)可根據病情、出血部位和醫(yī)療條件,在合適時機選擇微創(chuàng)介入血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術,及時清除血腫;大量出血或腦疝形成者,多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術,以挽救生命。小腦出血,易形成腦疝,出血量≥10mL,或直徑≥3cm,或合并腦積水,應盡快手術治療。腦葉出血,高齡患者常為淀粉樣血管病出血,除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外,多行內科保守治療[5]。

②腦出血破入腦室系統(tǒng)、原發(fā)性腦室出血、腦干出血、小腦出血、原發(fā)性蛛網膜下腔出血等,如并發(fā)急性腦積水的患者,或腦出血破入腦室系統(tǒng)和原發(fā)性腦室出血形成重癥全腦室出血(腦室鑄形)的患者,行單側側腦室外引流術可解決幕上腦積水的問題。若腦干、小腦出血的血腫較大,再行血腫抽吸液化引流術。關于側腦室引流,傳統(tǒng)上選擇含血量少的一側(即健側)[8],多因健側積血相對較少,非凝固態(tài),易引流。有文獻資料認為引流健側造成該側壓力突然釋放,左右側壓力差增大,造成大腦鐮下疝,導致病情突然加重。引流患側并行液化術能解決積血的根本問題,腦室內分次注入尿激酶(每次0.3～6萬U)是安全的,因原發(fā)病灶在腦實質內,加之腦脊液的不斷分泌而將液化的積血引流出[1]。同時加作腰大池穿刺腦脊液－生理鹽水置換術。

③慢性硬膜下血腫:選擇不能自行吸收的中大量出血病人。穿刺點應選擇在血腫上部,引流血腫時,由于仰臥位的重力作用,受壓腦組織由下向上逐漸膨脹復位。若鉆孔位于血腫下部或中間,膨脹的腦組織易于將引流口阻塞,在原血腫的上部形成小的血腫而不能繼續(xù)引流[1]。

(4)手術并發(fā)癥:①顱內積氣。顱內積氣有22例,占23.91%,多積于腦室系統(tǒng)或腦實質內?？諝膺M入途徑有:行血腫抽吸術時,血腫腔內造成負壓,空氣進入;向腦室、血腫腔內注入液化劑時帶時空氣;引流時引流袋(瓶)放置過低。故血腫抽吸術時,要間斷進行,負壓要控制在0.034Kpa以下,注入液化劑時先回抽管內可能存在的空氣,引流袋(瓶)應放置一定的高度(5～20cm)[1]。②再出血。再出血有12例,占13.04%,主要為超早期手術及原發(fā)性腦室出血、原發(fā)性蛛網膜下腔出血、慢(亞急)性硬膜下血腫的患者,余未發(fā)現有再出血的患者。但對于無明顯高血壓史的腦出血患者,尤其年青患者(≤50歲),要排除顱內動脈瘤的可能,必要時請顱腦外科會診。③低顱壓。低顱壓發(fā)生8例,占8.70%,均為行腦室外引流術的患者,是由于引流袋(瓶)放置偏低,引流腦脊液過多所致。④發(fā)熱。發(fā)熱發(fā)生76例,占82.60%。其中6例并發(fā)肺部感染致高熱,占6.52%;16例出現中樞性高熱,占17.39%;余為低-中度發(fā)熱,占58.69%,屬于顱內出血或手術引起的反應熱。至于該發(fā)熱的治療,主張物理降溫保護腦細胞,如冰塊、冰帽、降溫毯等,同時視病情使用抗生素。⑤顱內感染。由于嚴格無菌操作,且應用有效抗生素預防感染,本研究對象中均未發(fā)生顱內感染的病例。

4 臨床療效分析

上述顱內出血(血腫)患者,經顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術等的綜合治療后,基本痊愈17例,基本痊愈占18.48%;顯著進步30例,顯著進步占32.62%;進步25例,進步占27.17%;無變化6例,無變化占6.52%;惡化(死亡)14例,惡化(死亡)占15.21%。ADL1－39例,為50.00%;ADL2－17例,為21.80%;ADL3－1 3例,為1 6.6 7%;A D L4－5例,為6.41%;ADL5－4例,為5.12%。復發(fā)4例、復發(fā)率4.35%,復發(fā)患者中有1例死亡。隨訪發(fā)現又有7例死亡,總共死亡22例,總死亡率23.91%。

綜上所述,顱內出血(血腫)微創(chuàng)介入清除術,用最小的創(chuàng)傷、較短的時間、徹底地清除出血,減少腦水腫的發(fā)生,降低顱內壓。且該技術可在神經內科病房開展,術前術后由神經內科醫(yī)生及護士作?？浦委?有利于病人的急救和系統(tǒng)的治療與康復,預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短病程,提高冶愈率,降低死亡率,改善患者的生活質量,具有廣泛的推廣應用價值。

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